Разрез промежности в родах: когда он нужен?

Впервые в медицинской литературе разрез промежности описал врач сэр Филдинг Оулд в 1741 году [1]. Он предлагал это вмешательство как способ ускорить второй период родов (потуги). Активное распространение метод получил уже в XX веке: вплоть до 1980-х годов разрез промежности на Западе делали почти всем первородящим и многим повторнородящим. Считалось, что рана от разреза промежности заживает лучше, чем от разрыва, и что эпизиотомия помогает ребенку родиться на несколько минут быстрее. Но с 1990-х годов стали выходить исследования о том, что эпизиотомию делать всем подряд не стоит: женщина подвергается лишней боли, швы после операции ограничивают уход за ребенком. Зачем эти осложнения, если их можно избежать? Сейчас общепринятое мнение таково: эпизиотомия должна выполняться строго по показаниям [2].

Эпизиотомия ­— это разрез промежности от входа во влагалище в сторону ануса. Главным образом рассечение выполняется, если надо ускорить роды ради благополучия ребенка и матери. Это может понадобиться в следующих ситуациях:

• оперативное родоразрешение — роды с использованием вакуум-экстрактора или акушерских щипцов;
  
• роды у женщин с узким тазом;
• крупный плод;
  
• дистоция плечиков (плечо ребенка зажато над лобковой костью матери);
  
• тазовое предлежание плода.

При угрозе прерывания беременности плодное яйцо частично отторгается от стенки матки. В месте отслойки скапливается кровь, и это называется ретрохориальной гематомой. Кровь может выходить в виде выделений из влагалища. Однако иногда кровотечения нет и ретрохориальная гематома обнаруживается лишь при УЗИ.

Если в первых родах у вас был разрыв или разрез промежности, необходимости проводить рассечение по старому рубцу нет. Может оказаться, что ткани в этот раз «выдержат нагрузку».

Сначала врач акушер-гинеколог получает согласие от пациентки на выполнение операции. Затем на высоте схватки (в ее пиковый момент) выполняется рассечение тканей. Оно бывает двух видов:

• срединное — рассечение тканей от входа во влагалище вертикально в сторону ануса. Такой разрез лучше заживает, но есть риск, что рана будет рваться дальше, и повредятся ткани сфинктера и прямой кишки.
  
• срединно-латеральное — рассечение от входа во влагалище по диагонали, под углом 45 градусов. При необходимости разрез может быть продлен, так как нет опасности повредить анус.

Первичное заживление занимает 5-7 дней. В это время возможны болезненные ощущения, которые обычно снимаются анальгетиками, разрешенными при грудном вскармливании. Первые 10 дней не рекомендуется сидеть вертикально, только полулежа. Болевые ощущения возможны в течение двух-трех недель, но в некоторых ситуациях стоит внепланово обратиться в роддом [3]:

• если боль не проходит и усиливается;
• появился неприятный запах выделений;
• кожа вокруг швов воспалилась.

Принимать антибиотики и наносить какие-либо лечебные средства на швы не нужно. Главное — соблюдать гигиену:

• подмываться несколько раз в день теплой водой;
• вовремя менять гигиенические прокладки;
• после стула вытирать промежность по направлению от ануса к копчику.

Также важно не допускать запоров и натуживания: пить много воды, есть фрукты и овощи, при необходимости использовать препараты на основе клетчатки для размягчения стула.

Разрезы и разрывы промежности можно предотвратить, или по крайней мере снизить их риск. Доказана эффективность массажа промежности перед родами, начиная с 34-х недель беременности: это повышает эластичность тканей [4]. Также важно, чтобы на момент родов не было обострения вагинального кандидоза, так как воспаление делает ткани менее растяжимыми. Поэтому сдача анализов на флору регулярно назначается в III триместре беременности.

Источники:

1. Чечнева М.А., Реброва Т.В., Климова И.В. Влияние эпизиотомии на состояние тазового дна после вагинальных родов // Российский вестник акушера-гинеколога. 2020. №20(2).
2. Jiang H, Qian X, Carroli G, Garner P. Selective versus routine use of episiotomy for vaginal birth // Cochrane Database of Systematic Reviews. 2017. №2.
3. Episiotomy and perineal tears [эл. ресурс] // NHS, 20.03.2020.
4. Ob-Gyns Can Prevent and Manage Obstetric Lacerations During Vaginal Delivery, Says New ACOG Practice Bulletin [эл.ресурс] // ACOG, 22.06.2016