Примерно у 15 % европейских женщин отрицательный резус-фактор. Это значит, что именно эти женщины находятся в группе риска сенсибилизации — выработки антител на чужеродное вещество. И «веществом» этим станет резус-положительная кровь будущего ребенка. К чему приведет атака иммунной системы беременной женщины на клетки плода? И как всего один укол антирезусного иммуноглобулина поможет не допустить «иммунной войны» во время беременности? На эти и другие вопросы ответил Александр Георгиевич Коноплянников, д. м. н., профессор кафедры акушерства и гинекологии им. академика Г. М. Савельевой РНИМУ им. Н. И. Пирогова, заслуженный врач России, врач акушер-гинеколог высшей категории ПЦ при ГКБ № 31 им. Г. М. Савельевой.
Что такое резус-фактор и когда у беременной женщины возникает резус-конфликт?
Резус-фактор — это особый белок (антиген D), который может находиться на поверхности красных кровяных клеток (эритроцитов). Если он есть, кровь считается резус-положительной, если его нет, то резус-отрицательной.
Среди женщин европейской популяции около 15 % имеют отрицательный резус-фактор. На их здоровье, самочувствие и на репродуктивную функцию это никак не влияет. Однако наличие отрицательного резус-фактора становится крайне важным, когда женщина планирует беременность, а отец будущего ребенка резус-положительный.
При этом мужчины могут быть гомозиготными или гетерозиготными по гену RhD, то есть по тому гену, который как раз и определяет наличие или отсутствие на поверхности эритроцитов антигена D. Если мужчина гетерозиготен, то в паре с резус-отрицательной женщиной с равной вероятностью рождаются дети как с положительным, так и с отрицательным резусом. Если гомозиготен, то все дети будут резус-положительными.
В случае, когда женщина с отрицательным резусом ждет ребенка с положительным резус-фактором, может возникнуть резус-конфликт. При отсутствии профилактических действий в виде введения антирезусного иммуноглобулина у женщины разовьется сенсибилизация, что крайне неблагоприятно скажется на всех последующих беременностях.
Что такое сенсибилизация и в чем основная опасность этого состояния?
Сенсибилизация — это когда иммунная система человека «запоминает» какое-то чужеродное вещество и учится вырабатывать против него защиту (антитела).
Основная причина сенсибилизации резус-отрицательной пациентки — попадание в ее кровоток фетальных эритроцитов плода, унаследовавшего положительный резус от отца. Для иммунной системы женщины такие клетки являются чужеродным белком.
При первичном контакте вырабатываются иммуноглобулины класса M: они имеют большую молекулярную массу, не проникают через плаценту и не влияют на плод. Затем формируется вторичный иммунный ответ с продукцией иммуноглобулинов G (IgG). Они обладают малой молекулярной массой, свободно циркулируют в организме матери без вреда для нее самой, но легко преодолевают плацентарный барьер, попадая к плоду.
Антитела прикрепляются к эритроцитам резус-положительного плода, вызывая их разрушение. В результате у ребенка развивается гемолитическая болезнь (разрушение эритроцитов), как следствие плод страдает от анемии, у него увеличиваются печень и селезенка. Из-за падения онкотического давления жидкость выходит из сосудистого русла в полости — брюшную, плевральную, перикардиальную. Это наиболее тяжелая форма гемолитической болезни, приводящая к анасарке (общему отеку) и антенатальной гибели плода.
После первой беременности крайне важно провести профилактику иммунизации антирезусным иммуноглобулином, чтобы предотвратить выработку материнских антител.
Могут ли появиться антитела у пациентки до беременности?
Сенсибилизация может случиться при разных обстоятельствах. Самые частые причины — это различные прерывания беременности (аборт, внематочная беременность, выкидыш).
Однако антитела могут быть и у женщины, которая вообще ни разу не беременела. Это случается, если женщине когда-либо в жизни переливали кровь с нарушением совместимости по группе и резус-фактору. К счастью, сегодня таких пациенток крайне мало, поскольку современная медицина обеспечивает индивидуальный подбор компонентов крови, а перед трансфузией проводится биологическая проба и тесты на совместимость.
Переливание — серьезная медицинская процедура для любого пациента, независимо от пола, так как человек получает чужой биологический материал. Поэтому гемотрансфузии строго регламентированы нормативными приказами, а риск иммунизации при их проведении минимален.
Всегда ли развивается сенсибилизация?
Риск сенсибилизации напрямую зависит от смешения крови матери и плода. При искусственном аборте он относительно невысок — около 15–18 %. При родах, особенно в третьем периоде с отделением плаценты, когда происходит массивный обмен кровью между матерью и плодом, риск значительно возрастает и достигает 50–60 %.
Отсутствие иммунного ответа после единичного контакта возможно, но это случайность. Ставить здоровье пациентки и ее будущих детей в зависимость от вероятности недопустимо. Поэтому во всем мире принята стандартная тактика: не гадать, а проводить обязательную профилактику всем резус-отрицательным женщинам.
Как можно предотвратить появление антител в крови женщины?
Более 50 лет назад был разработан препарат — антирезусный иммуноглобулин.
После рождения резус-положительного ребенка в третьем периоде родов происходит отслойка плаценты и неизбежное смешение плодовой и материнской крови. Фетальные эритроциты попадают в кровоток резус-отрицательной женщины.
Для предотвращения сенсибилизации пациентке внутримышечно вводят одну дозу препарата: оптимально — в первые два часа после родов, но по клиническим рекомендациям допускается введение в течение 72 часов.
Антирезусный иммуноглобулин содержит готовые антитела, которые связывают попавшие в кровь матери резус-положительные эритроциты плода. Иммунная система женщины при этом не активируется, первичный иммунный ответ не формируется, и выработка собственных антител не запускается.
Профилактика проводится только резус-отрицательным женщинам, родившим резус-положительного ребенка. Если новорожденный также резус-отрицательный, профилактика не требуется.
Есть ли другие ситуации, кроме родов, когда необходима эта инъекция?
Профилактика также обязательна при любом прерывании беременности:
- артифициальный аборт (до 12 недель) — препарат вводится сразу после проведения аборта;
- самопроизвольный выкидыш на любом сроке (включая поздние сроки 18–22 недели);
- внематочная (эктопическая) беременность, так как после оперативного лечения риск сенсибилизации существует, хотя и невысокий.
Всем этим пациенткам препарат вводят превентивно в 100 % случаев для исключения сенсибилизации.
Если же с помощью неинвазивного пренатального ДНК-теста по крови матери уже во время беременности установлено, что плод резус-отрицательный, дальнейшая профилактика как во время вынашивания, так и после родов не требуется.
Бывает ли такое, что женщины отказываются от введения антирезусного иммуноглобулина, несмотря на все риски?
Такое действительно случается, но, скорее, из-за непонимания рисков. Обычно женщины читают аннотацию, где написано, что препарат получен из плазмы иммунизированных доноров. В итоге они боятся «чужой крови» и хотят отказаться от укола. Однако бояться в данной ситуации нужно другого.
Сенсибилизация необратима. Это значит, что при последующих беременностях резус-положительным плодом собственные антитела женщины будут его атаковать. Все будущие дети могут погибнуть внутриутробно или родиться с тяжелой формой гемолитической болезни.
Стопроцентных прогнозов медицина дать не может, но мы всегда обязаны рассматривать худший сценарий при развитии иммунного конфликта. Даже если ребенку удастся выжить, его выхаживание станет сложнейшей задачей для врачей и тяжелым испытанием для семьи.
И когда объясняешь женщинам все последствия сенсибилизации, отказа от введения иммуноглобулина не бывает.
А может ли случиться такое, что женщина по каким-то причинам не получила препарат? Как тогда протекает беременность?
В клинической практике встречаются подобные ситуации. Например, одна пациентка поступила с первой маточной беременностью, уже имея антитела в крови из-за недиагностированного резус-конфликта после предыдущей внематочной (трубной) беременности и операции. Ребенок тяжело заболел гемолитической болезнью еще до рождения. Мы проводили лечение непосредственно в утробе матери. К счастью, малыша удалось спасти.
Другой случай — история женщины, о которой даже был снят сюжет для телевидения. У нее было семь беременностей, но все дети погибали при родах или сразу после. Оказалось, что у пациентки не брали анализ на антирезусные антитела. Когда истинная причина стала ясна, ее с очередной беременностью направили в Москву. Ситуация была критическая, так как у нее уже была сенсибилизация. Мы выполнили четыре внутриутробных переливания крови плоду и тем самым смогли спасти его жизнь. Семья вернулась в свою деревню уже с ребенком на руках.
В наш Центр планирования семьи неоднократно приезжали пациентки, которым по какой-то причине не был введен препарат иммуноглобулина после аборта или выкидыша. При наступлении повторной беременности их дети страдали от тяжелой гемолитической болезни. Нам приходилось выполнять внутриутробные переливания крови. За тридцать лет практики мы провели около 1700 таких процедур и спасли жизни более 900 детей.
После рождения резус-положительного малыша достаточно всего одной инъекции?
Антирезусный иммуноглобулин вводится дважды: во время беременности и после родов.
Все резус-отрицательные пациентки, независимо от того, первая это беременность или нет, трижды сдают анализ крови на наличие антител:
- 8 недель — при первой явке в женскую консультацию;
- 18 недель — во время второго скрининга;
- 28 недель — для решения вопроса о дородовой профилактике.
Если на сроках 8, 18 и 28 недель антитела не обнаружены, в 28 недель женщине вводят одну дозу антирезусного иммуноглобулина. Период полувыведения препарата составляет около 12 недель. Таким образом, введенная в 28 недель доза обеспечивает защиту до 40 недель — срока доношенной беременности. Это необходимо для предотвращения сенсибилизации даже при незначительных эпизодах попадания фетальных эритроцитов в кровоток матери (например, при небольшой отслойке плаценты).
После родов определяют резус-принадлежность новорожденного. Если ребенок положительный, а у матери нет антител, вводят вторую, послеродовую дозу того же препарата.
При правильной профилактике всем резус-отрицательным пациенткам гемолиза эритроцитов у плода быть не должно, так как сенсибилизации не возникнет. В Москве в женских консультациях, гинекологических отделениях и роддомах антирезусный иммуноглобулин всегда доступен и предоставляется бесплатно по ОМС.
Источник: информационный проект
«Роды в Москве»
