ВСЕ О КЕСАРЕВОМ СЕЧЕНИИ — ТОП-10 вопросов

Сергей Владиславович Апресян
Заместитель главного врача по акушерско-гинекологической помощи ГКБ им. А.К. Ерамишанцева, доктор медицинских наук, профессор

1. По каким показаниям делают кесарево сечение?

Еще 20–30 лет назад перечень занимал несколько страниц, но сегодня он сильно уменьшился. Например, раньше близорукость была показанием, сейчас — нет. Та же ситуация с обвитием пуповиной. Однако и там, и там есть оговорки.

Абсолютные показания со стороны матери:

  • Предлежание плаценты. Естественные роды невозможны и сопряжены с риском развития массивного кровотечения.
  • Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.
  • Анатомически узкий таз, при котором размеры плода не позволяют пройти через родовые пути матери.
  • Клинически узкий таз, когда у женщины с нормальным размером таза несоответствие происходит уже во время родов (как правило, при крупном плоде).
  • Образования на шейке матки, миоматозные узлы, костные экзостозы, не позволяющие плоду пройти.
  • Операции на мочеполовых органах, следствие разрывов промежности третьей степени и другие угрозы разрыва матки в родах.
  • Преэклампсия* тяжелой степени, требующая срочного родоразрешения.
  • Соматические заболевания, не связанные с половыми органами: сердечно-сосудистые, офтальмологические (например, дистрофия сетчатки).
  • Некоторые инфекции у матери.

* Преэклампсия — мультисистемное патологическое состояние, возникающее во второй половине беременности. Характеризуется артериальной гипертензией в сочетании с протеинурией (содержанием белка более 0,3 г/л в суточной моче), нередко отеками и полиорганной недостаточностью.

Показания со стороны плода:

  • Дистресс плода — тяжелое расстройство дыхания у недоношенных новорожденных, обусловленное незрелостью легких и первичным дефицитом легочного сурфактанта.
  • Выпадение пуповины. Может произойти при многоводии: когда воды изливаются, резко меняется внутриматочное давление, и при не прижатой головке пуповина выскальзывает во влагалище, происходит гипоксия плода.
  • Аномалии развития, при которых невозможны роды через естественные родовые пути, и нужно бережно извлечь малыша.
  • Преждевременные роды, когда есть шанс, что ребенок не выдержит прохождения через родовые пути.
  • Неправильное положение плода: поперечное, косое, тазовое предлежание. Само по себе тазовое предлежание не является показанием, но в сочетании с крупным плодом (от 3600 гр.) — да. Или если сочетается с другими показаниями к КС.
  • Неправильное положение одного из плодов при многоплодной беременности. Например, тазовое предлежание первого и головное – второго. В этой ситуации есть риск сцепки «голова в голову».
  • Синдром обкрадывания при многоплодной беременности (когда в двойне один плод весит 3000 гр., а другой — 1600 гр.).

2. Возможны ли естественные роды после кесарева сечения?

В современных рекомендациях рубец на матке не считается абсолютным показанием. Многие женщины думают, что кесарево сечение однажды — кесарево сечение навсегда. Мы ломаем этот стереотип. Если мама хочет родить сама, надо ей помочь. Но есть ряд условий.

1. Желание женщины. Это основное. Заставить рожать естественным путем после КС мы не можем.

2. Самостоятельное начало родовой деятельности. Природа мудра, она практически никогда не вводит в роды матку, которая их не выдержит.

3. Документальное подтверждение, как протекали предыдущие роды. Было КС плановым или экстренным. На каком раскрытии маточного зева производилось, какая техника операции применялась, как зашивалась матка, как протекал послеоперационный период, назначались ли антибиотики, на какие сутки была выписка, как протекала реабилитация.

4. Не более одного рубца на матке. После одного КС женщина может рожать сама, после двух — нет (если, конечно, она не приехала в роддом с полным раскрытием, когда везти в операционную нет смысла). Если рубцов два — один от КС, а другой от удаления миоматозных узлов — это тоже абсолютное показание к кесареву сечению.

5. Максимальное внимание врача. Я говорю акушерам: вы должны все время «держать руку» на животе у женщины, чтобы не пропустить признаков неблагополучного развития ситуации.
Толщина рубца на матке — не самое главное. Много случаев, когда женщина идет на роды с тонким рубцом по УЗИ, а во время операции мы видим хороший, состоятельный. И, наоборот. Основной критерий ­— то, что родовые пути мамы подготовились самостоятельно, плод зрелый, беременность доношенная, желание женщины есть. Скорее всего, такие роды обречены на успех.
Многие женщины думают, что кесарево сечение однажды — кесарево сечение навсегда.

3. Если ли смысл рисковать и рожать естественным путем после КС?

20 лет назад риск был неоправданный. Но совершенствование техники операции позволило вывести эти роды из разряда абсурдных и невыполнимых. Хорошая послеродовая реабилитация, современный шовный материал привели к тому, что рубец выдерживает повторные роды. Да, это ситуация высокого риска, и ее нельзя пускать на самотек.
Есть такая фраза: «Роды с рубцом на матке у женщины — это роды с рубцом на сердце у врача».

4. Есть мнение, что плановое кесарево сечение безопаснее для ребенка и мамы, чем естественные роды, где в любой момент что-то может пойти не так. Это так?

Это никогда не будет подкреплено ни официальной статистикой, ни научными публикациями. Кесарево сечение — полостная операция, сопряженная с разрезом брюшных мышц и вскрытием матки, что несет риски повреждения соседних органов. Родить самостоятельно — в десятки, в сотни раз безопаснее и продуктивнее для женщины, ведь она восстанавливается быстрее.

5. На каком сроке делается плановое кесарево сечение?

При предлежании плаценты до 38 недель, потому что есть риск, что, когда начнется родовая деятельность, может открыться кровотечение. В остальных ситуациях плановая операция делается не раньше 39-ти недель, ближе к доношенному сроку. Если запланировано кесарево, но начинаются естественные роды, мы в любом случае оперируем женщину.

6. Что такое "мягкое" кесарево сечение?

Это когда ребенка не извлекают за секунду, не вырывают из матки. После появления головки поступательными движениями малыш сам уже рождается, как через вульварное кольцо. Это очень красиво, как он выползает, выкатывается. После мы кладем ребенка маме на живот и дожидаемся, когда пуповина отпульсирует. Все это возможно, если нет экстренных показаний для передачи ребенка реаниматологу. В этом заключается мягкость: мы никуда не торопимся.

7. Можно ли во время кесарева сечения удалить миому или кисту?

Да, если мы видим какое-то новообразование, которого быть не должно. Но иногда бывает ситуация: образование не мешает, а его удаление будет сопряжено с дополнительными вмешательствами и создаст новый рубец, который станет препятствие для следующих родов. В этой ситуации стараемся не трогать, если миома не будет мешать нормальному заживлению матки.

8. Когда можно беременеть после кесарева сечения?

Нормальный интервал — три года. Были ситуации, когда женщина через год беременела и практически через два приходила рожать. Это не критично. В принципе, рубец уже через два месяца считается состоятельным. Современный шовный материал и современная техника операции позволяют через короткий промежуток снова забеременеть.

С другой стороны, многое зависит от мастерства врача. Иногда ко мне приходят молодые специалисты и говорят, что сделали КС и все хорошо. Отвечаю им: «Вот когда женщина после вашей операции снова забеременеет, выносит ребенка и самостоятельно родит — только тогда вы сможете сказать, что сделали все хорошо».

9. Ограничено ли количество кесаревых сечений за жизнь?

Считается, что оптимальное количество — три. Хотя у Жаклин Кеннеди было пять. Но каждое последующее увеличивает риск осложнения беременности и родов. Нужно понимать, что матка — это мышечный орган, резервуар для вынашивания ребенка. Чем больше мы вмешиваемся в эту мышцу, тем больше риск.

10. Будет ли красивым шов после КС?

Сегодня в основном применяется лобково-поперечный разрез (по линии бикини – Прим. ред.). Я 23 года в акушерстве в 99% случаев делаю косметический шов.
Сегодня есть прекрасный шовный материал, позволяющий сделать все красиво по линии бикини, чтобы женщина спокойно могла пойти на пляж. Это не какая-то дополнительная платная услуга. Не дай Бог, если красота после родов будет зависеть от финансового состояния женщины.
Узнайте больше о роддоме ГКБ им. А.К. Ерамишанцева, отправьте заявку на роды!