Миома матки может стать причиной бесплодия и невынашивания беременности. Иногда из-за этого образования женщина не может родить естественным путем и требуется операция. Но бывает, что миома никак не влияет ни на процесс зачатия, ни на последующую беременность и роды. От чего это зависит, насколько может быть опасна миома и что делать, если она начала активно расти во время беременности?
Эксперт: Олег Александрович Латышкевич, главный внештатный специалист по репродуктивному здоровью, врач акушер-гинеколог родильного отделения № 31 им. академика Г. М. Савельевой, доцент кафедры акушерства и гинекологии имени академика Г. М. Савельевой педиатрического факультета РНИМУ им. Н. И. Пирогова, к. м. н.
Что такое миома и опасна ли она?
Миома матки — одно из самых распространенных гинекологических заболеваний. Это доброкачественное образование, которое с возрастом встречается все чаще. Поэтому чем раньше женщина реализует свой репродуктивный потенциал, тем ниже вероятность осложнений, связанных с миомой, поскольку с возрастом риск гинекологических заболеваний возрастает.
В основе развития миомы лежит комплекс причин. Существует гормональная теория, согласно которой появление этого новообразования объясняется дисбалансом между женскими половыми гормонами. Считается, что их избыток или повышенная чувствительность к ним рецепторов в мышечном слое матки (миометрии) запускают избыточный рост гладкомышечных клеток, образующих узел. Таким образом, опухоль растет не как злокачественная, а является локальным разрастанием ткани под влиянием гормонов.
Однако более глобальный взгляд сводится к возрастным изменениям противоопухолевого иммунитета. С годами он снижает свою активность, что может приводить к бесконтрольному росту клеток. Именно поэтому у человека появляются различные образования: липомы, фибромы, кисты яичников и, соответственно, миомы.
Не каждое новообразование является онкологическим процессом. В случае с миомой ситуация для пациенток складывается благоприятно: это очень частое, но именно доброкачественное заболевание, которое не перерастает в рак.
Стандартом диагностики миомы матки является ультразвуковое исследование (УЗИ). Только в редких и сложных случаях, когда узлы расположены атипично или картина неясна, требуется проведение МРТ. Как правило, УЗИ в сочетании с гинекологическим осмотром достаточно для постановки точного диагноза.
Планирование беременности
Сочетание миомы и беременности — вопрос, требующий индивидуального рассмотрения. Миома может никак не влиять на зачатие и развитие плода. Но все зависит от ее размера и локализации. Так, например, субмукозные узлы часто являются причиной бесплодия у женщины, а образование большого размера может стать причиной невынашивания беременности. Таким образом, тактика ведения пациентки будет зависеть от расположения миоматозного узла, его размеров и конкретной жизненной ситуации женщины:
- узлы больших размеров имеет смысл удалять до наступления беременности. Однако после операции (миомэктомии) на матке остается рубец, который сам по себе вносит определенные риски в процесс вынашивания;
- если размер и расположение миомы позволяют прогнозировать благополучное зачатие и вынашивание, врачи предпочитают не трогать узел до родов. Это позволяет избежать формирования рубца и связанных с ним рисков.
Дальнейший путь пациентки выглядит следующим образом:
- врач акушер-гинеколог амбулаторного звена оценивает ситуацию и принимает решение о необходимости операции;
- при наличии показаний пациентку направляют к хирургу для получения второго мнения и определения дальнейшей тактики;
- поскольку миома часто ассоциирована с бесплодием, при невозможности зачать ребенка необходима консультация репродуктолога.
Существуют четкие рамки, при которых применение репродуктивных технологий невозможно из-за локализации и размера узлов. В таких случаях команда специалистов расширяется, и к процессу подключается гинеколог-репродуктолог.
Миома во время беременности
В течение беременности важно следить за состоянием миоматозного узла. Обычно это делается во время плановых скринингов. При стабильной картине, если размеры узла небольшие и он не вызывает проблем, ведение беременности соответствует стандартному плану. При осложнениях, например, быстрый рост миомы или угроза прерывания беременности, меняют тактику вплоть до госпитализации.
Во время беременности матка и плод требуют максимального кровоснабжения, и крупная миома начинает конкурировать с ними за ресурсы. Эта ситуация тщательно контролируется. Чаще всего лечение консервативное, но бывает, что миому удаляют даже во время беременности.
Особую опасность представляет нарушение питания (некроз) в узле. Хирургическое лечение в таких случаях возможно на любом сроке беременности, но проводится только по строгим показаниям. Конечно, если есть другой выход, операцию стараются отложить, так как любое вмешательство на беременной матке несет риски. Однако в экстренных случаях действовать надо незамедлительно.
Инфекционные осложнения — редкость. В моей практике дважды встречались разрывы некротизированного узла с развитием асептического перитонита, который мог привести к сепсису. Обе операции по удалению разорвавшегося узла прошли успешно, и беременность удалось сохранить без последствий для матери и ребенка.
Роды с миомой матки
Выбор тактики родоразрешения также будет зависеть от расположения и размера миоматозного узла. В случаях, когда миома не мешает продвижению ребенка по родовым путям, возможны естественные роды.
Показаниями к кесареву сечению служат большие размеры миомы и низкое расположение узлов (шеечные, перешеечные). Операция также показана при множественной миоме, если она вызывает неправильное положение плода (поперечное или косое), которое невозможно исправить перед родами.
Во время кесарева сечения также возможно удаление миоматозных узлов. При этом врачи удаляют крупные узлы и образования с субсерозным расположением, избегая иссечения множественных мелких узлов, чтобы не создавать на матке дополнительные рубцы помимо шва от кесарева. Однако это происходит не всегда. Решение принимается индивидуально: если пациентка планирует беременность в ближайшие год-два, вмешательство проводится максимально деликатно; интерстициальные узлы часто оставляют, чтобы снизить риски несостоятельности рубца. Если репродуктивные планы завершены, возможна полноценная миомэктомия.
При множественном характере заболевания удаление всех узлов не гарантирует полного излечения — оставшиеся могут продолжить рост.
После родов, если миому оставили нетронутой, узлы могут уменьшиться в процессе инволюции матки. Но иногда происходит нарушение питания узла из-за сокращения органа и снижения кровотока, особенно если образование активно росло во время беременности. То есть возможен процесс некротизации, что требует уже экстренного вмешательства. Поэтому после родов за состоянием миоматозного узла необходимо наблюдать.
Перед повторным зачатием рекомендуется контрольное УЗИ. При отсутствии серьезных изменений можно планировать беременность: через два года после кесарева сечения и через год после естественных родов.
Материал подготовлен совместно с экспертом: О. А. Латышкевичем,
главным внештатным специалистом по репродуктивному здоровью,
кандидатом медицинских наук, врачом акушером-гинекологом родильного отделения
ПЦ ГКБ №31 им. академика Г. М. Савельевой.
