Цикличные менструальные кровотечения — это норма для любой здоровой женщины, начиная с подросткового возраста и до менопаузы. Однако женщины могут столкнуться с изменениями в данном процессе: чрезмерно обильные менструации, кровянистые выделения в середине цикла, кровотечения после менопаузы… Все это повод обратиться к врачу и выяснить, почему происходят отклонения от нормы, или аномальные маточные кровотечения. Что это за состояния, какие кровотечения можно считать аномальными, какие симптомы могут на это указывать и как можно решить проблему, разобрались с экспертом.
Эксперт: Ольга Юрьевна Игнатченко, врач акушер-гинеколог, заведующая отделением гинекологии ГКБ № 67 им. Л. А. Ворохобова.
Аномальные маточные кровотечения — это как?
В основе менструального цикла лежит циклический процесс созревания яйцеклетки, овуляции и формирования желтого тела. Менструация — это отражение этого процесса: если беременность не наступает, функциональный слой эндометрия отторгается. Регулярные менструации являются признаком нормального овуляторного (двухфазного) цикла.
Двухфазный цикл состоит из пролиферативной фазы (подготовка эндометрия под действием эстрогенов) и секреторной (трансформация эндометрия после овуляции под действием прогестерона). Наличие такой цикличности — показатель репродуктивного здоровья женщины. Любое отклонение от этой физиологической схемы может указывать на заболевание или патологическое состояние, которое проявляется в виде аномальных маточных кровотечений.
Характеристики нормального менструального цикла:
- регулярность, то есть предсказуемый интервал между менструациями;
- продолжительность от 3 до 7–8 дней;
- выделения по обильности умеренные, не приводящие к анемии или истощению запасов железа;
- болезненность отсутствует либо выражена слабо (1–3 балла по визуально-аналоговой шкале) и легко купируется приемом обезболивающих препаратов;
- во время цикла происходит овуляция.
Таким образом, аномальные маточные кровотечения — это любые кровянистые выделения, отличные от нормы.
Аномальные кровотечения могут быть:
- цикличными (в дни ожидаемой менструации), но чрезмерно обильными или длительными;
- ацикличными — это межменструальные кровянистые выделения или контактные кровотечения (например, после полового акта).
Любые ацикличные, особенно длительные кровянистые выделения, приводящие к снижению гемоглобина, слабости и ухудшению самочувствия, нередко служат показанием для госпитализации и углубленного обследования.
Межменструальные кровянистые выделения также нельзя отнести к варианту нормы. Чаще всего такие кровотечения, возникающие в середине цикла, являются признаком ановуляторных циклов, то есть не сопровождающихся овуляцией. Однако это также может быть симптомом хронического воспалительного процесса в матке или придатках, патологии щитовидной железы, полипов эндометрия или шейки матки.
Женщине важно наблюдать за своим циклом, отмечая его продолжительность, регулярность и интенсивность кровопотери (например, с помощью приложений-календарей). Это помогает отличить индивидуальные особенности от патологии.
Кто в группе риска?
Менструация — это наиболее показательный маркер, который одновременно является и отражением общего состояния здоровья, и индикатором нормальной работы репродуктивной системы женщины.
Отклонения в цикле, в том числе аномальные маточные кровотечения, могут быть вызваны различными патологиями:
- анатомические изменения, например, миома матки с субмукозным (растущим в полость матки) расположением узла;
- коагулопатии (нарушения свертываемости крови) — тромбоцитопении, нарушения функции тромбоцитов, болезнь фон Виллебранда, гемофилия;
- гинекологические заболевания (аденомиоз, полипы эндометрия, гиперплазия эндометрия, хронический эндометрит).
Аномальное кровотечение часто является симптомом гормонального дисбаланса, например, недостаточности прогестерона или относительного избытка эстрогенов. Причинами нарушения этого баланса могут быть:
- генетические заболевания и наследственные синдромы;
- эндокринные патологии;
- новообразования головного мозга (например, аденома гипофиза), влияющие на выработку регуляторных гормонов гипоталамуса и гипофиза;
- дисфункция самих яичников как периферической эндокринной железы.
Нарушение овуляции приводит к формированию фолликулярных кист или кист желтого тела. Симптомами этих состояний становятся задержки менструации с последующим сильным кровотечением либо эпизодические межменструальные кровянистые выделения.
В норме у здоровой женщины один или два ановуляторных цикла в году считаются допустимыми. На этом фоне могут возникать небольшие задержки и изменения характера менструаций — они становятся либо скудными, либо обильными. Однако происходить это должно нечасто.
Многие из этих состояний успешно лечатся при своевременном обращении к врачу и точной диагностике.
На развитие аномальных маточных кровотечений влияют:
- возрастные особенности: раннее (в 8–9 лет) менархе (первая менструация), а также позднее начало менструаций у девочки (в 17–18 лет);
- гинекологический анамнез (воспалительные заболевания органов малого таза, прерывание беременности, которое может вызывать гормональный сбой и травматизацию эндометрия);
- прием гормональных контрацептивов или препаратов экстренной контрацепции — неподходящая доза гормонов или индивидуальная реакция организма часто проявляются нарушениями цикла;
- хронический психоэмоциональный стресс;
- нарушение циркадных ритмов (работа в ночные смены, частые перелеты со сменой часовых поясов) — это влияет на выработку мелатонина и регуляцию репродуктивной системы;
- профессиональные вредности и физические перегрузки;
- перенесенные операции на эндокринных железах (щитовидная железа, надпочечники).
Аномальное маточное кровотечение (АМК) как самостоятельный диагноз, то есть функциональное состояние, при котором исключены все возможные причины, встречается крайне редко. В 99 % случаев за симптомом кровотечения стоит вполне конкретная причина, которую можно и нужно найти.
Поиск причины: многоэтапная диагностика
При оценке аномальных маточных кровотечений важно анализировать характеристики цикла. Кровотечением следует считать не только ацикличные (межменструальные) выделения, но и циклические, то есть приходящие в срок ожидаемой менструации, но отличающиеся от нормы своей длительностью и обильностью.
Диагностика аномальных маточных кровотечений — это комплексный процесс, который начинается с самого простого и может заканчиваться инвазивными методиками:
- сбор анамнеза — часто уже на этапе беседы с пациенткой, выяснения особенностей ее жизни, менструального цикла и семейного анамнеза (наличие наследственных заболеваний) врач формирует предварительную диагностическую гипотезу;
- гинекологический осмотр — обязательный этап, включающий общий осмотр и исследование на кресле. Врач должен в первую очередь оценить состояние шейки матки. Это критически важно, так как источник кровотечения может находиться не в полости матки, а именно на шейке (например, полип или эрозия). Без этого первичного осмотра невозможно определить дальнейшую тактику;
- планирование обследований — на основе данных осмотра врач составляет план дообследования. Не всегда удается поставить точный диагноз за один визит. Главная задача первого приема — направить пациентку, объяснить, на что обратить внимание, и назначить необходимые исследования в правильные дни цикла.
В дальнейшем пациентке может быть назначено:
- ультразвуковое исследование органов малого таза — позволяет косвенно оценить структуру эндометрия, его толщину и соответствие фазе цикла;
- анализы на гемоглобин, ферритин и показатели обмена железа;
- анализ крови на гормоны — оценка уровня половых гормонов и регуляторов цикла;
- скрининг рака шейки матки;
- анализ на вирус папилломы человека высокого онкогенного риска;
- обследование функции щитовидной железы (ТТГ, Т4 свободный).
Причина анемии не всегда кроется в гинекологическом заболевании, поэтому необходимо смотреть шире рамок одной специальности. Так, причинами дефицита железа могут быть патологии желудочно-кишечного тракта:
- язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;
- воспалительные заболевания кишечника;
- кишечные кровотечения;
- обострение геморроя с кровотечением из варикозно-расширенных узлов.
В таких случаях пациентка нуждается в консультации терапевта или гастроэнтеролога (проктолога).
Когда причиной кровотечения становится заболевание органа, для точной диагностики может потребоваться инвазивная процедура — офисная гистероскопия. Через тонкий оптический инструмент врач осматривает полость матки изнутри, оценивает состояние эндометрия и берет прицельную биопсию для гистологического исследования. Это исследование можно провести даже без участия анестезиолога и общего наркоза благодаря сверхтонким инструментам (диаметром 2–3 мм).
Как проходит офисная гистероскопия:
- за 1–2 часа до процедуры пациентка принимает ректальные обезболивающие препараты;
- врач использует оптическую систему, которая вводится через цервикальный канал в полость матки. Пациентка находится в полном сознании, врач комментирует происходящее, показывая изображение с камеры на мониторе;
- полость матки бережно расширяется специальной жидкостью (физиологическим раствором). Врач осматривает эндометрий, берет биопсию из подозрительных участков.
Уровень боли по визуальной аналоговой шкале обычно составляет всего 3–4 балла из 10, что легко купируется нестероидными противовоспалительными средствами.
При аномальных маточных кровотечениях в репродуктивном возрасте важно также исключить факт беременности. Для этого выполняется анализ на ХГЧ по крови или самый простой мочевой тест на беременность. Так как беременность может быть самой разной локализации, то тут главное не пропустить грозный диагноз внематочной беременности, требующий немедленной госпитализации в стационар.
Термин «аномальное маточное кровотечение» часто используется как предварительный диагноз до полного обследования. Если после диагностики мы не находим никакой органической патологии (миомы матки, эндометриоза, опухолей или кист яичников), то аномальное маточное кровотечение остается функциональным нарушением менструального цикла. Тем не менее для врача это уже сигнал: такая пациентка входит в группу риска по развитию гинекологических заболеваний, которые в будущем могут проявиться кровотечениями.
Как только при обследовании выявляется истинная причина, например, миома матки или эндометриоз, симптом переходит из категории «аномальное кровотечение неясного генеза» в категорию признака конкретного заболевания.
Лечение: от медикаментов к малоинвазивной хирургии
Тактика ведения пациенток с аномальными маточными кровотечениями напрямую зависит от их возраста и репродуктивных планов:
- ювенильный период (подростковый возраст): задача врача — остановить кровотечение щадящими методами и сформировать нормальный менструальный цикл. Инвазивные процедуры здесь применяются крайне редко. Основная цель — стабилизировать состояние без ущерба для будущего репродуктивного здоровья;
- репродуктивный период (примерно 18–45 лет): главная задача — восстановить двухфазный овуляторный цикл. Если женщина планирует беременность, ее необходимо подготовить. Зачатие на фоне хронической анемии и гормонального сбоя чревато невынашиванием и патологией беременности;
- переходный период (перименопауза) — это время между репродуктивным периодом и менопаузой. Здесь возрастает онкологическая настороженность. Диагностика становится более серьезной: может потребоваться офисная гистероскопия под внутривенной анестезией с расширенной биопсией эндометрия, иногда в условиях стационара;
- постменопауза — в норме эндометрий находится в состоянии покоя, кровотечений быть не должно. Любые кровянистые выделения в этом возрасте — это грозный симптом, который расценивается как подозрение на рак эндометрия или яичников до тех пор, пока не доказано обратное.
Таким образом, индивидуальная терапия подбирается с учетом диагноза, возраста женщины, ее веса, репродуктивных планов, сопутствующих патологий.
На основе этих данных пациентке может быть назначена гормональная терапия. Постоянное поступление микродоз гормонов выравнивает менструальный цикл, прекращает обильные кровопотери и убирает болевой синдром.
Существуют различные способы введения гормональных препаратов: таблетки, внутриматочная спираль, вагинальное кольцо, трансдермальные пластыри, гели, подкожные импланты, инъекции. Выбор конкретной формы зависит от клинической ситуации, предпочтений пациентки и необходимости того или иного режима дозирования.
Кроме того, важно остановить кровотечение. Для этого также может применяться лекарственная терапия (гемостатические (кровоостанавливающие) средства). Если медикаментозное лечение неэффективно, прибегают к малоинвазивным хирургическим методам, позволяющим удалить полипы, субмукозные узлы или патологически измененную ткань матки, ставшую причиной кровотечения.
Материал подготовлен совместно с экспертом: О.Ю. Игнатченко,
врачом акушером-гинекологом, заведующей отделением гинекологии
ГКБ № 67 им. Л. А. Ворохобова.
