Роды — процесс длительный. В какой-то момент начинает казаться, что он не закончится никогда. Особенно сложно женщине становится во втором периоде родов, когда до финиша остается всего ничего, а силы уже на исходе. В этот момент главное - не отчаиваться и не падать духом. Дыхание, сосредоточенность на собственных ощущениях, следование советам и рекомендациям врачей — вот на чем строится успех второго периода родов. Что еще важно знать об этом этапе, какие нюансы важно учитывать роженице и как ей себя вести, рассказала Саида Владимировна Мамукова, врач акушер-гинеколог перинатального центра ГКБ им. М. П. Кончаловского.
Что такое второй период родов? Как понять, что он начался?
Второй период родов — естественное продолжение родового процесса. Он начинается с полного раскрытия шейки матки (10 см) и заканчивается рождением ребенка.
Основной признак этого периода — характерные субъективные ощущения женщины: чувство сильного распирания в области промежности и таза, аналогичное позывам к дефекации. Это ощущение может быть как навязчивым, так и периодическим, что зависит от положения головки плода. Чем ниже ребенок продвигается по плоскостям таза, тем интенсивнее и чаще возникает это ощущение, в какой-то момент оно может стать довольно навязчивым.
Предлежащая часть плода при продвижении сдавливает крестцово-маточное сплетение и механически раздражает прямую кишку. Поскольку прямая кишка анатомически расположена вплотную к влагалищу, давление на нее извне вызывает у женщины ложный, но очень сильный позыв к опорожнению кишечника. И это абсолютно нормально, пугаться этого не стоит.
Многие женщины боятся, что из-за столь сильных позывов может произойти непроизвольное опорожнение кишечника. Кто-то стесняется этого, считает, что это ухудшит отношение медицинского персонала к роженице. Так ли это на самом деле?
Действительно, роженицы часто переживают, что не сделали клизму перед родами или давно не опорожняли кишечник, и боятся, что дефекация произойдет во время родов. Но бояться этого точно не нужно.
Если прямая кишка свободна от каловых масс, этого не случится. Ощущение позыва связано исключительно с продвижением головки плода по родовым путям и давлением на прямую кишку извне.
Если же в кишечнике есть содержимое, женщина сначала сходит в туалет. Да, такое тоже бывает во время родов, но тут надо понимать, что дефекация в процессе родоразрешения — явление совершенно физиологическое, врачи и акушеры совершенно спокойно это воспринимают, даже радуются и подбадривают. Ведь это говорит о скором завершении родов. Более того, если такое случается, персонал всегда поможет справиться с данной ситуацией деликатно и профессионально; ничего страшного и стыдного в этом нет. Главное для самой женщины — не паниковать и не переживать.
Раньше всем роженицам без исключения ставили клизму, причем часто даже без их согласия. Сейчас эта практика ушла в прошлое. Клизма делается исключительно по желанию самой женщины.
Схватки и потуги — в чем разница?
Схватки — это активные, ритмичные сокращения матки, которые запускают роды и способствуют раскрытию шейки матки и продвижению малыша по родовым путям. Потуги — это субъективное ощущение женщины, возникающее, когда головка плода проходит по родовым путям и давит на анатомические структуры малого таза, в том числе и прямую кишку. Как правило, потуга совпадает со схваткой: чем она сильнее, тем интенсивнее желание тужиться.
На определенном этапе родов это ощущение может стать постоянным, не зависящим от наличия схватки. Оно настолько сильное, что многим женщинам инстинктивно хочется постоянно напрягать пресс или кричать, пытаясь вытолкнуть ребенка и избавиться от дискомфорта.
Однако это чувство поддается контролю. Важно понимать, что контролировать можно не сам физиологический позыв, а свою реакцию на него. Интенсивность этого ощущения очень вариабельна: оно может отличаться у разных женщин и даже у одной и той же женщины в разные роды. На восприятие сильно влияет эпидуральная анальгезия — с ней ощущения могут быть менее выраженными.
Многое зависит от информированности и внутреннего настроя роженицы. Понимание того, что именно происходит с телом, помогает женщине сохранять контроль над собой в данной ситуации и соблюдать рекомендации персонала.
Здесь как раз и пригодится правильное дыхание?
Дыхание — это один из фундаментальных инструментов в родах. Роды — процесс, который невозможно контролировать женщине своим желанием, он происходит автономно. Рано или поздно женщина все равно родит. Роженица не может усилием воли заставить себя рожать быстрее, но она может контролировать свое состояние и свое отношение к переживаемой ситуации.
С точки зрения нейрофизиологии здесь работает важный механизм: когда кора головного мозга перегружена информацией извне, когда требуется излишний контроль над внешними факторами, она отключается от управления родами, так как ее первостепенная задача — спасти организм от угрозы.
Правильное дыхание помогает перенастроить мозг, «успокоить» его, так как внешней угрозы нет, и вернуть контроль. С одной стороны, сосредоточение на ритме вдоха и выдоха выключает «мыслительную жвачку» и тревогу. С другой, плавные длительные вдохи и выдохи и задержки дыхания активируют парасимпатическую нервную систему. Мозг получает сигнал безопасности и перестает искать пути для «побега», позволяя родам идти своим чередом.
Женщина не может заставить себя родить быстрее по желанию — этот процесс имеет свой естественный темп. Попытки ускорить его силой воли лишь создают лишнее физическое и психическое напряжение. Вместо этого можно активно участвовать в процессе другими способами: менять положение тела; использовать движение (например, покачиваться на фитболе); делать самомассаж или просить об этом партнера; переключать внимание на другие более приятные телесные ощущения (массировать ладони, плечи, ягодицы), чтобы снизить концентрацию на схватке.
Можно ли как-то заранее научиться правильно дышать и правильно вести себя в родах?
Конечно! Подготовка играет огромную роль. Роды — крайне энергозатратный процесс. Желательно заранее работать над подвижностью тазобедренных суставов и эластичностью мышц промежности и таза. Важно научиться чувствовать разницу между напряжением и глубоким расслаблением этих мышечных групп.
Хотя воссоздать дома ту степень растяжения, которая будет в родах, практически невозможно, но можно научиться справляться с дискомфортом. Например, когда женщина во время самомассажа сталкивается с неприятными болевыми ощущениями, она учится справляться с ними через дыхание, и ее мозг тренируется «переживать» эти ощущения. Он привыкает к тому, что определенный уровень дискомфорта переносим. В результате непосредственно в потугах ей гораздо проще проживать интенсивные ощущения: она уже знает, что способна их передышать, сохраняя контроль над собой.
Понимание физиологии родов и владение техниками самообезболивания значительно облегчают их проживание, возвращая женщине чувство контроля над процессом и помогая ей осознанно проживать роды.
Сейчас, наверно, большинство рожениц приходят подготовленными?
Все женщины разные. Есть те, кто не готовился к родам специально и ничего заранее не изучал. Это нормально: всегда можно задавать вопросы персоналу прямо в процессе. Акушерка или врач объяснят, что происходит с телом на данном этапе и какие конкретные действия помогут успокоиться, принять свое состояние и пережить схватки.
Другие подходят к родам подготовленными: много читали, знают о техниках дыхания и позах. Однако сам по себе родовой процесс — это колоссальный физический и эмоциональный стресс, ситуация, которая не повторяется ежедневно. В состоянии напряжения даже хорошо усвоенные знания могут «вылететь из головы».
Наконец, есть третья категория — женщины, которые многое изучили, но в целом испытывают сложности с самоконтролем в стрессовых ситуациях. Для них ключевым фактором становится помощь персонала. Роль акушерки здесь не просто объяснить, а помочь применить имеющиеся знания: вернуть женщину в ресурсное состояние, напомнить нужную технику и поддержать ее так, чтобы она снова смогла взять себя в руки.
Что происходит с малышом во время второго периода родов? Какой мониторинг состояния ребенка проводится на этом этапе?
Нам сложно напрямую понять, что чувствует ребенок во время родов. Однако мы можем получить информацию о его состоянии с помощью кардиотокографии (КТГ), которая контролирует сердцебиение малыша на протяжении всего процесса.
В момент схватки мышечные волокна матки сокращаются и пережимают кровеносные сосуды. В результате кровоток временно ослабевает, и к ребенку поступает меньше кислорода. На КТГ это может выглядеть как определенные изменения ритма, и часто они являются вариантом нормы. Это говорит о том, что ребенок хорошо справляется с родовым стрессом, ведь для него рождение — тоже колоссальная физическая работа.
Однако бывают ситуации, когда по данным КТГ видно, что малыш переносит гипоксию хуже. Тогда врачи предпринимают действия для улучшения его состояния:
- просят женщину сменить положение тела;
- проводят дополнительную инфузию (введение жидкости) для увеличения объема циркулирующей крови;
- просят сосредоточиться на спокойном глубоком дыхании даже вне схватки.
Чем больше кислорода получает сама женщина, тем больше его через маточно-плацентарный кровоток достается ребенку. Правильное дыхание помогает ему компенсировать нехватку и продолжать справляться с процессом.
А какие трудности могут возникнуть со стороны мамы?
Иногда происходит рефлекторное сжатие ягодиц и сведение бедер. Это естественная защитная реакция на боль и растяжение, но она контрпродуктивна. Как я уже сказала, необходимо научиться расслаблять мышцы, а не напрягать их.
Излишнее напряжение расходует энергию, которая необходима для потуг, создает новые источники боли, вызывает дополнительный дискомфорт, а также мешает естественному движению малыша по родовым путям. То есть пытаясь свести ноги и сжать промежность, женщина физически препятствует продвижению головки.
Ребенок все равно родится, вопрос лишь в том, насколько эффективно будут потрачены силы мамы. Борьба с собственным телом истощает. Расслабление мышц тазового дна, наоборот, помогает ребенку пройти этот путь быстрее.
Если такая «борьба» длится долго, ребенок тоже может уставать. Малыш уже не может компенсировать нехватку кислорода, и тогда врачам приходится прибегать к дополнительным вмешательствам, чаще всего оперативным (например, наложение вакуум-экстрактора, акушерских щипцов или экстренное кесарево сечение, в зависимости от клинической ситуации). Цель этих действий одна — помочь малышу родиться быстрее, потому что его собственные ресурсы исчерпаны.
Это серьезные вмешательства, которые несут риски осложнений. Врачи прибегают к ним не по желанию или «на всякий случай», а только тогда, когда необходимо срочно закончить роды.
Вы отметили, что женщина может менять положение во время родов, чтобы облегчить свое состояние. То есть она в любой момент может, например, выбрать вертикальные роды?
Выбор позы в потужном периоде зависит от нескольких факторов:
- желание самой женщины, если нет противопоказаний;
- возможность оказания акушерского пособия. В нестандартных положениях (например, при вертикальных родах) врачу технически сложно оказать классическую защиту промежности. Из-за этого невозможно точно спрогнозировать, произойдет ли разрыв, какой он будет глубины и какие повлечет последствия;
- эпидуральная анальгезия: обезболивание вызывает моторный блок — женщина не до конца контролирует мышцы ног. Ей может быть физически сложно удерживать вес тела или находиться в позах, требующих активного участия ног.
Если моторный блок неглубокий, женщина отказалась от обезболивания или ее устраивает риск отсутствия защиты промежности, а экстренные вмешательства не прогнозируются, то она может занять любое удобное положение для переживания схваток.
Однако у вертикальных родов есть существенный минус при затянувшемся втором периоде: венозный застой. Ткани промежности могут сильно отекать. Анатомически вены таза не имеют клапанов и развитого наружного мышечного каркаса, как, например, вены ног. В вертикальном положении крови сложнее подниматься вверх против силы тяжести. Отекшие ткани всегда больше подвержены риску травмы в родах.
В положении лежа на боку, полусидя, в «позе складного ножа» или коленно-локтевой позе отток венозной крови от малого таза происходит гораздо лучше. Соответственно, отек тканей минимален, что также снижает риски травмы промежности.
Какие еще могут возникнуть сложности во время второго периода родов? Как с ними справиться?
Иногда возникают экстренные показания для вмешательства. Это те моменты, на которые женщина никак не может повлиять своими действиями (дыханием, позой и т. д.). Все то, что мы обсуждали ранее (подготовка, дыхание, расслабление), работает в рамках физиологического процесса. Но если происходит что-то незапланированное, управление ситуацией полностью переходит к медицинскому персоналу.
Такие внештатные ситуации случаются редко. Например, клинически узкий таз (несоответствие размеров головки плода и таза матери). Однако это далеко не всегда бывает сюрпризом. Как правило, врачи предполагают такой риск еще до или во время родов: по динамике раскрытия, продвижению головки, данным УЗИ или анатомическим особенностям.
Персонал заранее предупрежден о возможных сложностях. Существуют определенные «точки отсечки» (например, остановка продвижения головки, признаки страдания плода, слабая родовая деятельность). При наличии конкретных критериев врач принимает решение о дальнейшем плане действий: завершить роды успешно без активного вмешательства персонала уже не удастся, поэтому необходимо вмешательство (кесарево сечение или вакуум-экстракция). Главная цель в таких случаях — рождение здорового ребенка при сохранении здоровья матери.
Бывают ситуации, которые невозможно предусмотреть или предотвратить. В таких случаях задача персонала — четко объяснить женщине, как ей нужно себя вести, чтобы облегчить собственное состояние, не навредить себе и обеспечить безопасность ребенка.
Если ребенок находится в тазовом предлежании и роды при этом проходят через естественные родовые пути, ощущения и действия женщины как-то меняются?
Ощущения женщины при тазовом предлежании могут незначительно отличаться. Поскольку ягодицы малыша — более мягкая часть тела, чем кости черепа, давление на прямую кишку и позыв к потуге часто бывают менее интенсивными.
Главное отличие заключается в тактике ведения родов. При тазовом предлежании врач должен активно контролировать процесс продвижения малыша по родовому каналу и оказывать ручное пособие ребенку. Его задача — бережно помочь телу малыша родиться, сохранив его правильное положение и предотвратив осложнения (например, запрокидывание ручек или разгибание головки), чтобы избежать экстренного вмешательства.
При этом для самой роженицы правила остаются прежними: слушать просьбы персонала, правильно дышать и тужиться по рекомендации врача.
Единственное существенное ограничение касается позы. Роды в тазовом предлежании не ведутся вертикально. Второй период проходит либо лежа на боку, либо лежа на спине. Это необходимо, чтобы у врача был прямой и быстрый доступ к промежности и рождающемуся ребенку для оказания своевременной помощи.
Тазовое предлежание само по себе встречается редко. И, согласно современным клиническим рекомендациям, у женщины есть право выбора. Если она не хочет рисков, связанных с вагинальными родами в тазовом предлежании, ей может быть предложена плановая операция кесарева сечения.
Сколько в принципе длится второй период?
Согласно современным клиническим рекомендациям, для первородящих максимально допустимая длительность второго периода — до 3 часов, при применении эпидуральной анальгезии — до 4 часов. Для повторнородящих максимум — 3 часа с эпидуральной анальгезией и не более 2 часов без нее.
При тазовом предлежании второй период длится значительно меньше, так как объем бедер и ягодиц, которые идут первыми, меньше объема головки. Как только тело малыша родилось, головка обычно следует за ним довольно быстро под действием потуги. Более мягкие и подвижные части тела ребенка проходят первыми, у рождающегося малыша нет необходимости дольше подстраиваться под анатомию таза матери.
Что делать, если второй период затянулся?
Во втором периоде родов мы непрерывно контролируем состояние ребенка (по КТГ) и оцениваем динамику продвижения головки по родовым путям.
Если продвижение останавливается, в первую очередь мы предполагаем наличие анатомического препятствия, например, клинически узкого таза (несоответствие размеров головки плода и таза матери). В такой ситуации любая стимуляция схваток категорически противопоказана — это приведет лишь к колоссальному риску травм для матери и ребенка. Единственный безопасный выход здесь — экстренное кесарево сечение.
Если же несоответствие исключено, а роды замедлились или остановились, причиной может быть слабость родовой деятельности. В этом случае возможно применение утеротоников (препаратов, усиливающих сокращения матки).
Однако любое вмешательство проводится под строгим контролем:
- состояние матери (пульс, давление, общее самочувствие);
- состояние ребенка (непрерывный мониторинг КТГ);
- эффективность самой стимуляции (продвигается ли головка дальше).
Врач постоянно оценивает, есть ли ответ на терапию. Если динамика не появляется или состояние кого-то из пары ухудшается, тактику немедленно меняют в пользу операции.
Вы сказали, что второй период заканчивается рождением малыша. Что происходит дальше?
Третий (последовый) период начинается сразу после появления ребенка на свет. Сначала малыш лежит на животе у матери, затем пересекают пуповину (обычно после прекращения ее пульсации). Далее наступает время рождения плаценты и плодных оболочек.
В норме этот процесс занимает до 30 минут. Все это время медицинский персонал контролирует состояние женщины: измеряет артериальное давление, оценивает объем кровянистых выделений из половых путей, чтобы исключить возможное послеродовое кровотечение.
Акушерка или врач проверяют наличие признаков отделения плаценты. Если послед отделился, женщине предлагают мягко потужиться, чтобы он родился самостоятельно. Если же в течение 30 минут послед не отделяется, это считается патологией. Такое состояние препятствует полноценному сокращению матки (миометрий не может сжаться, так как мешает прикрепленная плацента) и является прямой угрозой массивного послеродового кровотечения.
Пока ткань плаценты находится внутри, матка не может полноценно сократиться и сомкнуть сосуды. Чтобы остановить кровотечение и выяснить причину задержки, врачам приходится проводить дополнительные вмешательства, вплоть до ручного отделения плаценты или обследования послеродовой матки.
Как еще женщина может помочь себе во время второго периода родов?
Главное, не терять веру в себя. Очень многие женщины во втором периоде родов сникают: им кажется, что это никогда не закончится и у них не получится родить самостоятельно. В состоянии отчаяния и усталости они часто просят об операции (кесаревом сечении), хотя на самом деле все течет физиологично.
Также женщины боятся не самих родов, а потери контроля над ситуацией. Но сам процесс родов контролировать женщине не нужно и бессмысленно — для этого существуют роддома и медицинский персонал. Врачи отвечают за безопасность и следят за состоянием матери и ребенка. Задача самой женщины в этот момент — отключить надсмотрщика в голове, который мешает ей рожать, и полностью переключиться на свои ощущения. Нужно сосредоточиться на том, как можно помочь себе здесь и сейчас.
В этом очень помогает партнер на родах (муж, сестра, мама или подруга). Но есть важный момент: зачастую женщина берет партнера с собой, но не объясняет ему заранее, какую конкретно помощь и поддержку она хочет получить. Чтобы поддержка была реальной, а не номинальной, желательно вместе посетить несколько занятий по подготовке к родам, обсудить заранее свои желания и просьбы, варианты помощи.
Партнер должен быть активным участником, а не просто зрителем, кричащим лозунги «Ты справишься!». Роды — это не марафон на выносливость, а работа по облегчению состояния и обеспечению комфорта роженицы.
Кому-то достаточно, чтобы его просто держали за руку. Другим помогает знакомый голос любимого человека, который напоминает, как правильно дышать, или дышит вместе с роженицей. Многим становится легче от массажа крестца или воздействия на рефлекторные точки, когда это делает близкий человек.
Главное преимущество такого подхода — предсказуемость и чувство безопасности. Когда женщина заранее обсудила с партнером варианты помощи, она доверяет ему. Ее не пугают его действия, а успокаивают, становясь источником поддержки, а не дополнительным стрессом.
Такое осознанное участие близкого человека формирует мощный позитивный опыт от рождения ребенка для всех участников процесса.
Источник: информационный проект
«Роды в Москве»
