Рожать больно, а использовать «эпидуралку» страшно… С такой проблемой сталкиваются многие беременные женщины, которые с нарастанием боли во время схваток мечтают об обезболивании. Но при этом недостоверные сведения из интернета рисуют в воображении ужасающие картины того, как эпидуральная анальгезия может испортить жизнь им и их малышам. А что говорит о данном методе обезболивания доказательная медицина? Узнали у эксперта.
Эксперт: Денис Александрович Лужецкий, заведующий отделением анестезиологии-реанимации, врач анестезиолог-реаниматолог ПЦ им. Г. М. Савельевой.
Эпидуральная анальгезия — укол против боли?
Опыт родов у каждой женщины свой, и не существует единственно «правильного» способа справляться с болью. Первоначально рекомендуется применить немедикаментозные методы обезболивания родов, которые оказываются эффективными в большинстве случаев. При их неэффективности, по желанию женщины, при отсутствии противопоказаний и возможности медицинской организации может быть проведена эпидуральная анальгезия.
Эпидуральная анальгезия — это способ уменьшить боль во время родов с помощью лекарства, которое вводится в область поясницы через тонкий катетер. Женщина остается в сознании, а боль обычно заметно уменьшается, хотя давление и ощущения схваток могут сохраняться. Процедура проходит в несколько этапов: после обсуждения и согласия процедуры с пациенткой следует обработка кожи и местное обезболивание, затем установка катетера, постепенное введение препарата и наблюдение за мамой и ребенком.
Этот метод считается одним из самых эффективных для уменьшения родовой боли, который также дает женщине возможность отдохнуть при длительных родах. При этом эпидуральная анальгезия не убирает боль полностью, то есть женщина продолжает чувствовать схватки, но не так ярко.
Эпидуральная анальгезия сама по себе не повышает убедительно вероятность кесарева сечения. А вот на продолжительность повлиять может — второй период родов иногда длится дольше. Однако на ход родов также влияют положение ребенка, схватки и другие обстоятельства.
Показания и противопоказания к эпидуральной анальгезии
Эпидуральная анальгезия — это не универсальный метод обезболивания и подходит он не всем. Помимо желания самой женщины существуют также строгие показания к проведению процедуры:
- артериальная гипертензия любой этиологии, включая преэклампсию и гипертоническую болезнь;
- некоторые заболевания у роженицы (пороки сердца, бронхиальная астма, гломерулонефрит, высокая степень миопии или повышение внутричерепного давления);
- случаи текущего или перенесенного тромбоза;
- непереносимые болезненные ощущения при схватках, оцененные по визуально-аналоговой шкале в 4–5 баллов;
- аномалии родовой деятельности и преждевременные роды.
В противовес этому существуют и противопоказания:
- значимое нарушение свертывания крови или высокий риск кровотечения;
- инфекция в месте пункции;
- аллергия на препарат.
Относительными противопоказаниями считаются низкие тромбоциты, прием антикоагулянтов, некоторые болезни сердца или нервной системы, а также операции на позвоночнике или его анатомические особенности.
К противопоказаниям относится и татуировка в месте пункции. Помимо этого процедуру не проводят, если женщина не дает согласия.
Существуют и ситуации, когда делать эпидуральную анальгезию уже поздно или нецелесообразно. Это, например, слишком быстрое течение родов, когда у бригады просто не хватает времени безопасно подготовить женщину и установить катетер. В таких случаях рисковать не станут, так как главная цель — помочь ребенку появиться на свет. Другой сценарий — необходимость срочного оперативного вмешательства при резком ухудшении состояния плода или других показаниях к экстренному кесареву сечению, когда логичнее сразу перейти к другому виду обезболивания.
Оптимально просить об эпидуральной анальгезии при болезненных схватках интенсивностью 3–5 баллов по визуально-аналоговой шкале. Чем раньше начинается обезболивание, тем комфортнее себя чувствует пациентка и тем проще технически провести процедуру без риска осложнений, связанных с непреднамеренной двигательной активностью.
Отдельного внимания заслуживает проведение эпидуральной анальгезии у женщин с избыточной массой тела. Технически процедура может быть сложнее из-за жировой ткани и изменений в положении структур позвоночника, поэтому анестезиологам порой требуется больше попыток для верной пункции. Статистика показывает, что у женщин с ожирением три и более попытки установки катетера случаются чаще. В таких случаях нередко используется ультразвуковой контроль для повышения точности введения иглы. Влияние на течение родов в этом случае также имеет свои особенности: первый период может немного удлиняться, а данные по второму периоду неоднозначны, поскольку само ожирение способно его сокращать, но анальгезия — удлинять. Кроме того, ожирение часто сочетается с апноэ сна, преэклампсией или гестационным диабетом, что также влияет на тактику ведения родов и выбор метода обезболивания.
Последствия эпидуральной анальгезии для мамы и малыша
Некоторые беременные женщины боятся эпидуральной анальгезии, так как читали множественные истории о самых негативных последствиях такой процедуры. Наиболее распространенный миф — в результате применения анальгезии у женщины будет все время болеть спина. Однако хроническая боль не считается доказанным следствием эпидуральной анальгезии, поскольку на спину в большей степени влияют сама беременность, нагрузка, осанка и процесс родов.
Чаще встречаются временные побочные эффекты: снижение давления, зуд, дрожь, тошнота, затруднение мочеиспускания и болезненность в месте пункции. Реже возникают состояния, требующие лечения: сильная головная боль, выраженная реакция на препарат или недостаточный обезболивающий эффект.
Крайне редкими, но серьезными осложнениями являются инфекция, кровоизлияние в эпидуральное пространство или повреждение нервных структур, поэтому ключевую роль играют тщательный отбор пациенток, стерильность и наблюдение.
На ребенка при стандартных схемах обезболивания общее воздействие обычно невелико, и долгосрочный вред не доказан. Состояние малыша во многом зависит от давления мамы — падение давления у женщины может временно повлиять на малыша. Некоторые препараты способны вызывать кратковременные эффекты, а риски зависят от конкретного лекарства, дозы и клинической ситуации.
Неполное и одностороннее обезболивание в родах
Другое распространенное заблуждение относительно эпидуральной анальгезии касается ее эффективности. Есть мнение, что препарат никак не влияет на болезненность родов или обезболивает только одну половину тела.
На самом деле эти случаи имеют место быть, но они относительно редки:
- односторонний, или «пятнистый», блок встречается ориентировочно в 5–8 % случаев, когда боль выражена с одной стороны или отдельные участки остаются недостаточно обезболенными;
- недостаточное обезболивание в какой-либо момент родов, по данным публикаций, встречается в 10–25 % случаев, хотя этот диапазон широк, поскольку исследования по-разному определяют неудачу — от необходимости коррекции до стойкого недостаточного эффекта;
- необходимость заменить эпидуральный катетер возникает примерно в 6–9 % случаев, но показатели различаются между учреждениями.
Когда возникают такие ситуации, анестезиолог действует последовательно. Сначала он повторно оценивает боль и действие блока, уточняя локализацию и характер ощущений, выясняя, было ли обезболивание эффективным ранее, и проверяя чувствительность, симметричность, состояние катетера и инфузионной системы. Затем врач может предложить роженице изменить положение, например, лечь на бок, иногда болезненной стороной вниз, что помогает перераспределению раствора, хотя и не гарантирует улучшения. Если это безопасно, проводится коррекция дозирования: вводится дополнительный болюс местного анестетика с последующей повторной оценкой эффекта. При сохранении неравномерного или недостаточного обезболивания анестезиолог корректирует положение катетера или заменяет его, что при стойком одностороннем блоке нередко оказывается наиболее надежным решением. Если же наладить эпидуральный метод не удается или родовая ситуация требует другого подхода, врач обсуждает с пациенткой доступные альтернативы с учетом состояния матери, плода и этапа родов.
Роженице важно знать, что не нужно терпеть сильную боль в ожидании, что она пройдет сама. Ощущение давления, прикосновения и натяжения может сохраняться даже при эффективной анальгезии, но сильная, острая или режущая боль требует оценки и коррекции.
А можно как-то без укола?
Альтернативные способы облегчения родовой боли отличаются большим разнообразием.
Применение фитбола позволяет снять напряжение с мышц тазового дна и дарит свободу в выборе позы. Сидя на мяче, женщина создает мягкое давление на промежность, что способно блокировать часть болевых импульсов на уровне спинного мозга и тем самым притуплять неприятные ощущения.
Мануальные техники в виде массажа представляют собой доступный и безопасный инструмент для снижения дискомфорта, ослабления болевого синдрома и улучшения общего психологического восприятия родов.
Хотя научные сведения об эффективности акупрессуры немногочисленны, она признается перспективным направлением, не имеющим известных побочных эффектов при условии выполнения квалифицированным специалистом с соблюдением стерильности.
Для купирования болевых ощущений часто используют локальное тепло: прикладывают согревающие компрессы к пояснице, низу живота или паховой области. В качестве источника тепла служат грелки, мешочки с прогретым зерном или термоодеяло, при этом между кожей и горячим предметом обязательно прокладывают ткань в несколько слоев во избежание термического ожога. Тепловое воздействие также эффективно борется с ознобом, мышечными спазмами и способствует эластичности тканей.
В качестве альтернативы для облегчения боли в спине применяют холодные аппликации, например, гелевые пакеты или лед, которые также необходимо изолировать тканью. В послеродовом периоде холодные компрессы на область промежности используют курсом в течение нескольких суток.
Практики релаксации, такие как прогрессивная мышечная релаксация, особые паттерны дыхания и йога, помогают снизить уровень тревожности. Использование асан йоги непосредственно в процессе родов способно уменьшить интенсивность боли и повысить удовлетворенность женщины.
На начальном этапе родов облегчение могут принести теплый душ или погружение в ванну, где температура воды не должна быть выше 37 °C во избежание рисков для ребенка. Пребывание в воде свыше двух часов способно ослабить родовую деятельность за счет снижения выработки окситоцина.
Строгими противопоказаниями для гидротерапии выступают гипертермия, риск инфекционного процесса, нарушения сердечной деятельности плода или кровянистые выделения. Эффективность водных процедур во втором, потужном, периоде изучена недостаточно.
Звукотерапия, включающая прослушивание музыки, белого шума или звуков природы, помогает сформировать более позитивный опыт родов и служит профилактикой развития депрессивных состояний после них.
Ароматерапия с применением эфирных масел является мощным инструментом и может нести риски при некорректном использовании, поэтому ее проведение требует контроля специалиста, а медицинское учреждение должно быть заранее проинформировано во избежание аллергических реакций.
Гипнотерапия, представляющая собой глубокую концентрацию внимания, способна сократить потребность в медикаментозном обезболивании. А навыки самогипноза, полученные под руководством сертифицированного инструктора, позволяют роженице сохранять самообладание, контролируя тревогу и дискомфорт. Данный подход не рекомендуется лицам с диагностированными тяжелыми расстройствами психики или психотическими эпизодами в прошлом.
Материал подготовлен совместно с экспертом: Д. А. Лужецким,
заведующим отделением анестезиологии-реанимации, врачом анестезиологом-реаниматологом
ПЦ ГКБ №31 им. академика Г. М. Савельевой.
