Представьте: малыш появился на свет, у него начинают работать все системы, в том числе пищеварительный тракт, он впервые ходит в туалет по-большому и тут… почти черный цвет кала. Нормально ли это? Мы ведь знаем, что такой стул у взрослых — тревожный признак. А у новорожденных? Оказывается, это вариант нормы! Но есть моменты, на которые нужно обратить внимание, и показать малыша врачу, если что-то идет не так. Это касается времени отхождения мекония, его консистенции и цвета. О том, каким должен быть первородный кал новорожденного, что будет, если отхождение мекония случится во внутриутробном периоде, как помочь таким малышам и что делать, если после родов ребенок не может опорожнить кишечник в положенный срок? Рассказывает Анастасия Валентиновна Тригубец, врач-неонатолог ММКЦ «Коммунарка».
Что такое меконий? Каковы нормальные сроки выделения мекония у новорожденного?
Меконий — это первородный кал новорожденного. Он начинает формироваться еще во внутриутробном периоде и состоит из поглощенных плодом веществ: переваренных клеток кишечного эпителия, пушковых волосков (лануго), слизи, околоплодных вод, желчи и воды. Меконий вязкий, липкий и практически не имеет запаха.
В норме первый меконий должен отойти в течение 24 часов после рождения. У подавляющего большинства доношенных новорожденных это происходит в первые сутки жизни и практически у всех не позднее 48 часов. Если же по истечении 48 часов после родов первородный кал отсутствует, это считается отклонением от нормы и требует проведения дополнительного обследования.
Как цвет, консистенция и объем мекония могут сигнализировать о возможных проблемах со здоровьем у ребенка?
В норме меконий очень темного цвета — от зеленовато-черного до почти черного. Такой оттенок ему придает высокий уровень билирубина (желчного пигмента), накопившегося в кишечнике плода. Необычно бледный оттенок (серый, почти белый, бледно-желтый) вместо привычного темно-зеленого может указывать на проблему с оттоком желчи или инфекцию. Если же в меконии появляются примеси красного цвета (крови), то это может свидетельствовать о кровотечении в пищеварительном тракте либо о том, что ребенку в пищеварительный тракт попала материнская кровь.
Любое отклонение от нормы требует пристального внимания медицинского персонала и проведения дополнительных диагностических процедур.
Консистенция мекония в норме вязкая, тягучая, напоминающая смолу. Однако у одних детей меконий может быть более жидким, а у других — более густым, и при отсутствии иных симптомов это также может считаться вариантом нормы. Вместе с тем очень водянистый, обильный стул в первые дни жизни, особенно если он повторяется слишком часто, может быть признаком проблемы, например, кишечной инфекции или другой патологии, вызывающей диарею. С другой стороны, чрезмерно густой, «замазкообразный» меконий иногда отходит с затруднениями — это наблюдается при синдроме мекониевой пробки или мекониевом илеусе, когда густой первородный кал перекрывает просвет кишечника.
Важно также учитывать объем и динамику стула: нормой считается отхождение мекония в первые три дня жизни, если же после этого срока в кале ребенка не появляется примеси обычного желтого стула, это может указывать на недостаточное питание. В такой ситуации следует проверить режим кормления и состояние ребенка.
Меконий практически не пахнет. Запах появится немного позже, когда в кишечнике новорожденного активно разовьется микрофлора.
Какие медицинские состояния могут быть связаны с задержкой выделения мекония?
Если в первые двое суток стула не было, это не нормально. Требуется дополнительное обследование для выявления возможных причин. Задержка отхождения мекония обычно сопровождается вздутием живота, беспокойством ребенка и патологическими срыгиваниями (обильные, рвота «фонтаном», с примесями).
Наиболее частые причины:
- пороки развития аноректальной области и толстого кишечника;
- мекониевый илеус и синдром мекониевой пробки. Такое бывает даже у здоровых детей, особенно если были факторы риска. После того, как пробка выходит, состояние нормализуется;
- другие редкие патологии, при которых нарушается нервно-мышечная регуляция, такие как врожденный гипотиреоз, поражение спинного мозга и другие.
В ряде случаев отсутствие мекония в положенный срок может указывать на наличие врожденных заболеваний, таких как болезнь Гиршпрунга, при которой участок толстого кишечника не имеет нормальной перистальтики, муковисцидоз и других.
Влияет ли тип родоразрешения на скорость или особенности выделения мекония?
Способ родоразрешения может в некоторой степени влиять на скорость отхождения мекония, хотя это и не самый значимый фактор. Исследования показывают, что дети, рожденные через естественные родовые пути, обычно испражняются меконием несколько быстрее, чем дети, появившиеся путем планового кесарева сечения. Предполагается, что гормональные и физиологические изменения при родах стимулируют работу кишечника новорожденного. Также ускорить отхождение мекония могут роды через естественные родовые пути в тазовом предлежании.
Способ родоразрешения может влиять и на другие аспекты: например, при плановом кесаревом сечении до начала родовой деятельности реже происходит внутриутробное отхождение мекония, так как отсутствует стресс родов, а при проведении экстренного кесарева сечения, напротив, часто воды уже бывают окрашены меконием.
Чем опасно отхождение мекония в утробе матери?
Выход мекония в амниотическую жидкость встречается в 8−20 % всех родов. Причем после полных 42 недель частота может достигать 23−52 %. Чаще подобное наблюдается при переношенной беременности, длительных или осложненных родах, либо когда плод испытывает гипоксию перед родами.
Для ребенка меконий в водах опасен тем, что может попасть в дыхательные пути. Это приводит к синдрому аспирации мекония — тяжелому нарушению дыхания у новорожденного. Меконий в легких вызывает воспалительную реакцию, способен привести к пневмонии, дыхательной недостаточности и стойкой легочной гипертензии. 1−9 % новорожденных, у которых воды были окрашены меконием, имеют картину синдрома мекониальной аспирации.
Если в родах выявляется мекониальное окрашивание околоплодных вод или есть подозрение на аспирацию мекония, на роды, помимо врача-неонатолога, дополнительно приглашается анестезиолог-реаниматолог. Их задача — оперативно оценить состояние новорожденного и при необходимости оказать специализированную помощь.
Каковы признаки того, что ребенок мог вдохнуть меконий до рождения, и какие меры принимаются в этом случае?
Заподозрить аспирацию можно уже при рождении, если околоплодные воды были зелеными и густыми. Но есть и специфические признаки у самого новорожденного:
- кожа, пуповина и ногти ребенка могут быть окрашены в желтовато-зеленый цвет из-за длительного контакта с меконием;
- нарушения дыхания сразу после рождения, в тяжелых случаях дыхание может вовсе отсутствовать, так как дыхательные пути закупорены меконием;
- низкая оценка по шкале Апгар также важный диагностический критерий.
Меры помощи при аспирации мекония направлены на как можно более скорое восстановление проходимости дыхательных путей и поддержание дыхания ребенка. В настоящее время рекомендуется дифференциальный подход к оказанию помощи в родильном зале. Если у ребенка сразу после рождения отмечается хороший мышечный тонус, активное самостоятельное дыхание или громкий крик, нормальный уровень ЧСС, то санация трахеи не проводится. Если же у ребенка отмечается сниженный мышечный тонус, неэффективное или ослабленное дыхание, сразу после рождения проводится интубация трахеи с последующей санацией. В дальнейшем проводится респираторная поддержка при наличии показаний. Малыша с синдромом мекониальной аспирации переводят в отделение реанимации новорожденных для дальнейшего наблюдения и лечения.
Какие факторы у матери (питание, медикаменты, стресс) могут повлиять на формирование или выделение мекония?
Есть факторы, которые могут сказаться на отхождении мекония, в том числе внутриутробном. Например, если беременность протекала с осложнениями, то ребенок мог испытывать гипоксию. Переношенная беременность или, наоборот, тяжелая плацентарная недостаточность могут привести к внутриутробному выделению мекония. К факторам риска мекониальных вод также относят и вредные привычки мамы (курение, употребление наркотиков) — они ухудшают снабжение плода кислородом. Длительные тяжелые роды, инфицирование околоплодных вод (хориоамнионит) — все, что вызывает стресс у плода, повышает вероятность выхода мекония внутриутробно.
Прием некоторых медикаментов матерью может приводить к угнетению перистальтики у плода. Кроме того, сообщается о связи между приемом наркотических средств или психотропных препаратов беременными и замедлением отхождения мекония у новорожденного.
Имеют значение и некоторые заболевания матери. Например, гипотиреоз (дефицит гормонов щитовидной железы) ассоциирован с «вялой» работой кишечника у плода. У женщин с диабетом (в том числе гестационным) дети часто рождаются крупными и с относительно незрелой функцией кишечника. С этим связывают феномен «синдром малого левого сегмента ободочной кишки». Это временная функциональная непроходимость кишечника у новорожденных.
Как часто возникает необходимость медицинского вмешательства (например, клизмы) при задержке мекония и насколько это безопасно?
Безопасность клизм у новорожденных достаточно высокая при условии, что процедуру проводит медицинский специалист при наличии обоснованных показаний. Объем вводимой жидкости малый, используют изотонический раствор комфортной температуры, инструменты мягкие. Тем не менее, как и любое вмешательство, клизма может иметь риски: слишком высокая температура воды или неправильный электролитный состав чреваты нарушениями баланса, неосторожное выполнение — травмой слизистой оболочки кишки. Поэтому самостоятельно дома делать клизму новорожденному категорически не рекомендуется. Также в принципе не стоит злоупотреблять механическими стимуляциями стула без назначения врача.
Для большинства новорожденных никакого вмешательства не требуется — они самостоятельно опорожняют кишечник в положенное время. Поэтому ситуации, когда приходится стимулировать отхождение мекония, довольно редки. Они возникают либо у недоношенных детей, для которых допустима более длительная задержка выхода мекония, либо при вышеупомянутых патологических состояниях.
Менее 1% детей необходима какая-либо медицинская помощь для отхождения мекония. У недоношенных эта доля выше (из-за физиологической незрелости кишечника), но у них чаще применяют не клизмы, а тактику выжидания или минимальной стимуляции.
Есть ли разница в составе мекония у доношенных и недоношенных детей?
У очень незрелых детей меконий бывает более жидким и светлым, поскольку накопилось меньше билирубина, и кишечник мог содержать больше жидкости. По мере приближения к сроку гестации меконий густеет.
Раньше считалось, что меконий стерилен, но сейчас доказано обратное. Интересно, что у недоношенных детей меконий содержит меньше бактерий и менее разнообразную микрофлору, чем у доношенных. Более половины образцов мекония у недоношенных все же имеют бактерии, но их спектр скуднее, а колонизация кишечника идет медленнее. С увеличением гестационного возраста разнообразие бактерий растет — к моменту доношенности в меконии уже присутствует множество видов, полученных от матери внутриутробно.
Как родителям отличить нормальный меконий от отклонений, требующих немедленной консультации с врачом?
Отклонения можно заподозрить по следующим критериям:
- время отхождения мекония. Как уже говорилось ранее — первые 24 часа жизни, в некоторых случаях до 48 часов. Если у новорожденного не было стула более 2 суток — это повод обратиться к врачу;
- цвет — обычно темно-зеленый или почти черный. При появлении светлого или обесцвеченного стула, а также примеси крови необходимо показать малыша врачу;
- в норме меконий очень липкий и тягучий, мажущий, но не твердый. Если вдруг при первой дефекации стул у ребенка плотный, «колбаской» или комками, это может означать запор или обезвоженность. Меконий не должен выходить фрагментами или шариками;
- должны насторожить: упорная рвота (особенно с желчью — зеленоватого цвета), сильное вздутие живота, вялость, отказ от еды, изменения цвета кожных покровов.
Нормально, если ребенок после отхождения мекония спокоен, активен, у него мягкий живот и хороший аппетит.
Слишком плотный кал в первые дни бывает крайне редко. Обратная ситуация — слишком жидкий, частый стул с обилием воды — тоже отклонение, возможный признак инфекции. В любом случае, если беспокоит вид испражнений, лучше проконсультироваться с врачом.
Источник: информационный проект
«Роды в Москве»