Четыре рубца на матке, серьезный спаечный процесс, врастание плаценты и… успешная беременность и роды! То, что для одних кажется страшным сном, для пациентки Елены стало реальностью. Но со счастливым концом. Оказывается, даже при такой сложной клинической картине можно успешно выносить и родить здорового малыша. И при этом не отменить своих планов на последующие беременности. Как помогают пациенткам с врастанием плаценты, почему не стоит бояться этого диагноза и когда возможна следующая беременность, рассказал Олег Александрович Латышкевич, главный внештатный специалист по репродуктивному здоровью, кандидат медицинских наук, врач акушер-гинеколог родильного отделения перинатального центра ГКБ № 31 им. академика Г. М. Савельевой.
Что такое врастание плаценты? Почему образуется эта патология?
Врастание плаценты — патология имплантации и развития плаценты во время беременности. Обычно она возникает при наличии патологических изменений в теле или мышечном слое матки, что приводит к чрезмерной инвазии плацентарной ткани. Наиболее частые причины: рубец на матке, в первую очередь рубец после кесарева сечения, частые выскабливания, эндометриты.
Рубцы изменяют структуру стенки матки. Если в области рубца имплантируется хорион и плацента, ее ворсины начинают прорастать и растягивать измененную ткань. В результате стенка матки в этом месте истончается, образуя выпячивание — так называемую маточную грыжу. При таких тяжелых формах врастания плаценты всегда формируется грыжевой мешок — аневризма стенки матки, где и располагается плацента.
Как в целом проходит беременность с врастанием плаценты? Есть ли какие-то риски для плода и мамы?
Беременность у пациенток с врастанием плаценты обычно протекает благополучно. Поскольку для этой патологии характерно аномально плотное прикрепление плаценты, и основная проблема — ее преждевременная отслойка — практически не встречается.
Если отслойка все же происходит, кровотечение, как правило, незначительное. Это связано с тем, что отслаивается лишь та часть плаценты, которая прикреплена к неизмененной, нормальной стенке матки.
При появлении кровянистых выделений пациенткам не следует паниковать. Как правило, у них есть запас времени, чтобы спокойно вызвать скорую помощь и добраться до стационара. Более того, не каждое кровотечение у таких пациенток является показанием к экстренной операции.
У вас недавно был довольно интересный случай — роды после четырех кесаревых сечений с врастанием плаценты. Как к вам попала пациентка?
Врастание плаценты — достаточно грозный диагноз, и пациенты, черпая информацию в интернете, часто сталкиваются с описанием тяжелых случаев, что усиливает тревогу. Поэтому, когда Елене поставили данный диагноз, она начала искать выход из сложившейся ситуации.
Пациентка обратилась в проект «Роды в Москве», оставила заявку на оперативное лечение и была направлена в перинатальный центр при ГКБ № 31.
Мы встретились, когда она приехала для подтверждения диагноза. После его верификации Елену маршрутизировали в наш центр.
Обычно мы рекомендуем обращаться для подтверждения диагноза в 28 недель беременности, а госпитализация проводится на сроке 34–35 недель. Но учитывая выраженность процесса у Елены, мы посоветовали ей не дожидаться этих сроков и сразу остаться в Москве под нашим наблюдением для подготовки к операции.
В чем была основная сложность в случае Елены?
У пациентки был непростой анамнез: четыре рубца на матке после четырех предыдущих кесаревых сечений. Мы понимали, что предстоит тяжелая операция, но провели ее в плановом порядке.
Успех таких вмешательств зависит не только от хирурга, но и от слаженной работы всей команды: анестезиологической службы, операционного блока, современного оборудования, которое позволяет быстрее и безопаснее оперировать подобных пациентов.
Согласно клиническим рекомендациям, пациенток с врастанием плаценты оперируют на сроке 34–36 недель. Мы стремимся максимально продлить беременность, чтобы ребенок родился более доношенным. Елену прооперировали в 36 недель, что позволило избежать осложнений — новорожденный не нуждался в помощи реаниматологов. Несмотря на преждевременные роды, ребенок был переведен в детское отделение в стабильном состоянии. Сразу после операции он находился с матерью, что способствовало налаживанию грудного вскармливания.
Разве повторное кесарево сечение не делается в месте предыдущего разреза? Почему у пациентки было четыре рубца?
По правилам, новый разрез, действительно, должен выполняться по старому рубцу, однако из-за выраженного спаечного процесса между мочевым пузырем и маткой иногда приходится делать новое рассечение. В результате формируется дополнительный рубец на передней стенке, но при этом и мочевой пузырь после заживления припаивается еще в одном месте. При нескольких подобных вмешательствах на матке может образоваться до трех-четырех рубцов.
Наибольшую трудность во время операции представляет не сам рубец, а выраженный спаечный процесс между мочевым пузырем и маткой. Чтобы иссечь грыжу с вросшей плацентой, необходимо отделить мочевой пузырь от ее поверхности.
Однако эта зона богата сосудами, которые в ответ на воспаление и рубцевание гипертрофируются. Поэтому операция сопряжена со значительной кровопотерей. Таким образом, главная сложность заключается не столько в глубине прорастания плаценты, сколько в технических трудностях и рисках при отделении мочевого пузыря от передней стенки матки.
На сегодняшний день в мировом медицинском сообществе нет единой общепринятой классификации врастания плаценты. На мой взгляд, ее следует разделять по степени сложности, которая в первую очередь определяется объемом и размером грыжи, в которую вросла плацента. При этом большинство специалистов классифицируют патологию по глубине инвазии.
Правда ли, что при таких операциях самым частым осложнением является кровотечение?
Да, и связано это как раз со спаечными процессами. В случае Елены кровопотеря была значительной — мочевой пузырь был многократно припаян к матке, и нам пришлось послойно, рубец за рубцом, отделять ткани и освобождать грыжу.
Учитывая большой объем образования и обилие сосудов на мочевом пузыре и матке, которые требовалось коагулировать, операция была технически сложной. Однако важной особенностью стало то, что практически всю кровь мы смогли собрать и вернуть в кровеносное русло пациентки с помощью аппарата для интраоперационной реинфузии крови. То есть к концу операции все полученные эритроциты были возвращены пациентке.
Такие вмешательства невозможны без использования сепараторов — аппаратов, которые аспирируют кровь из операционного поля, отмывают ее, отделяют эритроциты от других жидкостей и возвращают в кровоток пациента. Именно благодаря этому оборудованию пациентам не требуется переливание донорской крови.
Как проходит послеоперационный период после кесарева сечения с врастанием плаценты?
Послеоперационный период у пациентов с врастанием плаценты обычно характеризуется стойкой и длительной анемией. Несмотря на то, что все операции проводятся с использованием ренифузионного аппарата, и мы возвращаем пациентке все эритроциты, со временем они все равно разрушаются, поэтому вопрос коррекции анемии всегда актуален. Как правило, мы назначаем препараты железа, преимущественно внутривенно. Однако некоторые пациентки восстанавливаются и без анемии.
Поскольку разрез на передней брюшной стенке при данной операции более протяженный, чем при обычном кесаревом сечении, то в раннем послеоперационном периоде требуется усиленное обезболивание.
Что касается физических нагрузок, основное правило — не поднимать ничего тяжелее собственного ребенка.
По поводу послеоперационного бандажа: если движения ограничены из-за болевых ощущений, его ношение в раннем периоде показано, так как он снимает часть дискомфорта. Если же пациентка не испытывает боли и чувствует себя комфортно, использование бандажа необязательно.
Можно ли в дальнейшем еще рожать, если было врастание плаценты?
К сожалению, многие пациентки с этим диагнозом часто очень напуганы, из-за чего отказываются от своих репродуктивных планов. Подавляющее большинство женщин после перенесенной операции приходят к выводу, что больше не будут рожать. Решающую роль в этом играет не сам диагноз, а информационный прессинг в интернете и крайне негативная, часто искаженная информация. В результате, вынашивая ребенка с врастанием плаценты, женщина заранее настраивается, что это ее последний ребенок.
Но есть и другие примеры, как Елена. Она планирует еще детей. И даже в ее случае это не противопоказано. Необходимо лишь выдержать небольшой перерыв, чтобы организм успел восстановиться после перенесенной беременности, родов и грудного вскармливания.
Что бы вы порекомендовали пациенткам с врастанием плаценты?
Женщинам, которым поставили диагноз «врастание плаценты», я бы посоветовал не впадать в отчаяние. На самом деле многие осложнения связаны именно с неправильным психоэмоциональным фоном.
Диагноз устанавливается достаточно рано: иногда уже в 12 недель, но чаще — в 28. В любом случае, всегда есть время, чтобы без паники и слез подобрать родильный дом, где готовы к родам с врастанием плаценты.
Сейчас в России этим занимаются во многих городах — сегодня сильные команды специалистов, оперирующих таких пациенток, есть по всей стране. И, конечно, по-прежнему открыт наш перинатальный центр при ГКБ № 31 имени Галины Михайловны Савельевой — мы также будем рады помочь.
От первого лица: история Елены
Когда мне поставили диагноз врастания плаценты, мне рекомендовали прерывание беременности из-за огромных рисков для моего здоровья. Но от знакомых я узнала о проекте «Роды в Москве» и поняла, что надо обратиться к столичным врачам, получить второе мнение. Мы с мужем приняли решение ехать в Перинатальный центр им. Савельевой, где как раз ведут пациенток с врастанием плаценты.
В итоге я доходила беременность до доношенного срока под наблюдением специалистов и родила с помощью кесарева сечения в 36 недель и 2 дня. Ребенок к этому времени был уже зрелый — по УЗИ вес оценивали более трех килограммов. Роды прошли благополучно, малыш задышал сразу.
Конечно, операция была очень сложной из-за врастания и серьезных спаечных процессов. Кровопотеря составила 2 литра 400 миллилитров. Но, на удивление, после такой операции мое здоровье в порядке.
«Роды в Москве» — это не просто проект. Тут очень вовлеченные и включенные сотрудники: мне все время звонили, спрашивали о самочувствии и отношении персонала, отвечали на все вопросы и помогали с выбором роддома. Я очень благодарна этому проекту.
Источник: информационный проект
«Роды в Москве»
