Малыш еще не родился, а ему уже требуется операция? К сожалению, такое бывает. Этими случаями занимается фетальная хирургия, когда помощь ребенку оказывается еще в утробе. Благодаря своевременному вмешательству дети, которые ранее были обречены на тяжелую инвалидность, рождаются без пороков развития. Рассказывает Андрей Евгеньевич Бугеренко, доцент кафедры акушерства и гинекологии факультета фундаментальной медицины МГУ, к. м. н., специалист в области фетальной хирургии. Данные операции проводятся на базе Перинатального центра ГКБ №67 им. Л.А. Ворохобова.
Когда необходимы вмешательства на внутриутробном периоде?
Есть целый перечень патологий, при которых требуется подобное вмешательство. Их можно разделить на две большие группы.
Первая относится к области нейрохирургии. Это дефект развития позвоночника (spina bifida), при котором нарушается процесс закрытия нервной трубки, в результате повреждается спинной мозг, и ребенок рождается инвалидом.
Вторая группа — специфические осложнения монохориальной многоплодной беременности. Таких пациентов в фетальной хирургии большинство.
С 2005 года, когда впервые в РФ в Центре планирования семьи и репродукции по инициативе академика Курцера М. А. была выполненная фетоскопическая лазерная коагуляция плацентарных анастомозов с моим непосредственным участием, проведено уже почти 300 таких вмешательств. В нашей стране есть еще центры, которые специализируются на фетальной хирургии: в Москве, Санкт-Петербурге и Екатеринбурге.
Что это за осложнения?
Чаще всего они связаны с дисбалансом обмена крови между плодами по сосудистым анастомозам. При монохориальной многоплодной беременности однояйцевые близнецы вынуждены делить одну плаценту на двоих. В результате чего их сердечно-сосудистые системы взаимосвязаны, и происходит внутриутробный обмен кровью.
При нормальном развитии беременности кровоток остается одинаковым в одну и в другую сторону. Но бывает и дисбаланс. В таком случае у одного плода наблюдается постоянная анемия, так как он отдает второму близнецу часть своего объема крови. А второй плод, наоборот, испытывает «перегрузку» из-за избыточного объема крови, что тоже нехорошо.
Однако, повторюсь, подобные специфические трансфузионные синдромы характерны только для монохориальной многоплодной беременности.
Когда диагностируются данные нарушения? И что случится, если не оказать помощь до родов?
Обычно все указанные патологии определяются на ранних сроках беременности, во время первого или второго ультразвукового скрининга. Раньше, до появления современных технологий, выявление spina bifida либо приводило к прерыванию беременности, либо на свет появлялись дети в тяжелом состоянии. Часто они становились инвалидами детства. То есть исход печальный и для ребенка, и для родителей.
Но сейчас эти дети получили шанс на нормальную здоровую жизнь. Как проводятся операции у плодов?
Существуют как открытая хирургия, так и эндоскопические вмешательства.
При внутриутробной операции открытым доступом проводится чревосечение, выполняется разрез на матке, эвакуируются околоплодные воды. Затем в образовавшееся отверстие выводится плод той стороной, где обнаружен дефект. Детский нейрохирург выполняет операцию, закрывая указанный дефект. Потом плод возвращается на место, заливаются обратно околоплодные воды, и матка герметизируется. Это предотвращает повреждение функций спинного мозга, сохраняя функции тазовых органов и движения в нижних конечностях. Такую операцию можно выполнять и эндоскопическим доступом — недавно в Екатеринбурге сделана уже вторая такая операция.
В случае многоплодной беременности, когда наблюдаются трансфузионные синдромы (синдром фето-фетальной трансфузии, синдром анемии-полицитемии), выполняется эндоскопическая операция — фетоскопия. Через тонкий прокол в матку вводится оптическая система (фетоскоп с лазерным оптоволокном), позволяющая выявить все сосудистые анастомозы, соединяющие кровеносные системы близнецов. С помощью лазера в определенной очередности эти анастомозы коагулируются. По сути, таким образом одна плацента как бы делится на две между двумя плодами, и они перестают обмениваться кровью. В результате дисбаланс постепенно исчезает, и оба близнеца получают шанс родиться живыми и здоровыми.
Как типичный пример приведу одну из операций по поводу синдрома фето-фетальной трансфузии, которую я выполнил в ГКБ №67 им. Л.А. Ворохобова летом 2023 года. Помощь требовалась пациентке Марии, у которой во втором триместре при ультразвуковом скрининге выявили данное осложнение. Синдром прогрессировал, надо было спасать близнецов. Пациентка очень боялась и переживала. Провели успешную операцию. История закончилась благополучно — сейчас дети уже дома.
При синдроме анемии-полицитемии также возможно двойное обменное внутриутробное переливание крови между плодами. Эта операция выполняется под ультразвуковым контролем, позволяя нормализовать кровоток у обоих плодов и довести беременность до более позднего срока для родоразрешения.
Операция — это всегда гарантия успеха?
Конечно, говорить о 100 % результате было бы неправильно. Все-таки такое технически сложное вмешательство сопряжено с определенным риском осложнений. Безопасных операций не бывает в принципе, даже если вы просто решили удалить бородавку. Всегда есть риск осложнений.
В то же время мы в России добились эффективности порядка 85–90 %. И для фетальной хирургии это очень хорошие показатели.
Наша задача выбрать меньшее из зол. Конечно, при внутриутробных вмешательствах возрастает вероятность преждевременного излития околоплодных вод, кровотечений, отслойки плаценты... Но только фетальная хирургия дает шанс на здоровую жизнь детям, которые до этого были обречены — гибель плодов при отсутствии лечения синдрома фето-фетальной трансфузии, например, достигает 90–100 %. А что касается осложнений, то тут главное — вовремя их распознать и адекватно среагировать.
Требуется ли какая-то подготовка к операции?
Подготовка имеет огромное значение. На этом этапе мы стараемся максимально минимизировать все риски и исключить все возможные осложнения. Например, женщина принимает препараты, которые снимают тонус матки, чтобы после операции у нее это состояние не привело к прерыванию беременности.
В зависимости от наличия тех или иных сопутствующих патологий у самой пациентки подбирается необходимая терапия.
Как быстро после операции женщина выписывается домой?
После операции критичны первые сутки. Однако женщина наблюдается в стационаре примерно 5 дней. Но это не «конец истории». Я обычно говорю, что подобная беременность заканчивается в первом классе школы. Операция — только полдела. Надо еще выносить малышей, родить, благополучно завершить ранний послеродовой период, провести все необходимые курсы лечебной физкультуры и реабилитации для младенцев… Только так мы можем качественно помочь маленьким пациентам, чтобы они к школе уже совсем не отличались от сверстников по состоянию здоровья и уровню социальной адаптации.
Что бы вы пожелали женщинам, которым предстоит пройти через операцию у плода?
Фетальная хирургия уже отработана в нашей стране, накоплен большой опыт в проведении таких операций. Поэтому не стоит паниковать, отчаиваться и расстраиваться. Пока самое плохое не случилось, надо верить в лучшее.
Источник: информационный проект
«Роды в Москве»
