Желчнокаменная болезнь во время беременности: ждать или оперировать?

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) — это образование камней (конкрементов) в желчном пузыре. Они могут иметь разную структуру, но в 80% случаев это холестериновые камни, то есть возникновение болезни напрямую связано с обменом веществ и уровнем холестерина в крови.

Отдельная и наиболее сложная группа пациентов — это женщины, у которых желчнокаменная болезнь проявляется во время беременности (около 2% случаев). Именно такие пациентки нередко становятся для хирургов настоящей «головоломкой» в выборе тактики лечения.

Заболевание может протекать бессимптомно на любом этапе. Часто мы сталкиваемся с ситуацией, когда пациенты приезжают к нам с жалобами на боли в животе и рассказывают, что 3−5 или даже 10 лет назад у них были обнаружены камни в желчном пузыре. Тогда им говорили, что если ничего не беспокоит, то и лечить не нужно. Однако, как показывает практика и статистика, рано или поздно большинство таких пациентов все же попадает в больницу.

Классическим симптомом ЖКБ является выраженный болевой синдром в правом подреберье (под правым ребром). Чаще всего боли возникают после так называемых погрешностей в питании: праздника, приема жирной или жареной пищи, сладостей. Здесь четко прослеживается связь между нарушением диеты и появлением симптомов.

Обычно через 1−2 часа после еды появляются боли в правом подреберье, тошнота или рвота. Если пациент обращается в этот момент к врачу, то на этом симптомокомплекс, как правило, ограничивается.

Однако если болезненное состояние сохраняется 1−2 дня и человек пытается лечиться самостоятельно, могут развиться осложнения. В частности, нередко поднимается температура, а в некоторых случаях возникает такое серьезное осложнение, как механическая желтуха.

Прежде чем давать какие-либо рекомендации по этому вопросу, важно подчеркнуть: при любой боли в животе необходима консультация хирурга. Особенно если речь идет о болях в правой части живота, ведь их причинами могут быть разные органы и состояния: печень, желчный пузырь, правая почка, мочеточник. У беременных нередко возникает задержка оттока мочи именно справа из-за анатомо-физиологических особенностей. Также не стоит забывать о возможности развития аппендицита. Вариантов очень много, поэтому в первую очередь следует обратиться к специалисту.

Однако в качестве первичной домашней помощи, чтобы не идти к врачу при каждом эпизоде колики, можно использовать спазмолитические препараты, например дротаверин. Когда возникают нерезкие боли, которые человек связывает, например, с погрешностями в питании, и подобные ситуации уже случались ранее, можно принять спазмолитик и понаблюдать за состоянием. Если боль проходит, то повода для беспокойства нет. Но если даже на фоне приема спазмолитика боль сохраняется или усиливается, необходимо обязательно обратиться к врачу.

Основными причинами ЖКБ можно назвать несколько факторов. В первую очередь это все-таки общие нарушения питания, в результате чего развивается ожирение и проблемы с обменом холестерина, на фоне которых и происходит формирование камней.

Если говорить о беременных женщинах, то важным фактором является увеличение матки. По мере ее роста внутренние органы смещаются, что само по себе может приводить к нарушению их работы. При многоплодной беременности матка увеличивается еще сильнее, в результате чего нарушается отток желчи, возникает ее застой в желчном пузыре, и могут образовываться камни.

Проблема также в том, что ультразвуковое исследование органов брюшной полости не входит в стандартный скрининг ни во время беременности, ни после родов. Поэтому женщины, которые в 60−70 лет впервые узнают о наличии камней, на самом деле могли иметь их гораздо раньше, просто не знали об этом.

Исходя из этого, крайне важно, чтобы женщина сама уделяла внимание собственному здоровью. Я всегда рекомендую в послеродовом периоде сделать УЗИ органов брюшной полости, чтобы контролировать ситуацию.

Ультразвуковое исследование не считается вредным методом диагностики. Важное значение при выборе метода обследования имеет срок беременности. Например, компьютерная томография относится к лучевой диагностике, и ее применение у беременных ограничено. Однако в некоторых случаях, если речь идет о третьем триместре и это исследование поможет точнее определить риски пациентки, то проведение КТ все же допустимо.

Ультразвук и магнитно-резонансная томография считаются относительно безопасными для беременной женщины. При этом МРТ не всегда бывает достаточно информативной — из-за движений плода окружающие ткани могут визуализироваться не полностью.

Поэтому именно ультразвуковое исследование остается «золотым стандартом» диагностики желчнокаменной болезни как у беременных женщин, так и у остальных пациентов.

Иногда можно услышать мнение, что небольшие камни в желчном пузыре лучше не трогать. Но если говорить с позиции хирурга, то я бы подчеркнул: «безопасных» камней не бывает. Опасны и крупные, и мелкие конкременты. Причем именно мелкие камни могут представлять большую угрозу, особенно для молодых людей и беременных женщин. Это связано с тем, что они легче мигрируют в общий желчный проток и могут приводить к развитию серьезных осложнений, например, механической желтухи. В таких ситуациях тактика врача меняется кардинально, и последствия для пациента могут быть гораздо более тяжелыми.

Первое и самое важное действие при появлении болей — немедленно обратиться к врачу: вызвать скорую помощь и госпитализироваться. Если речь идет о желчнокаменной болезни, показания к госпитализации являются однозначными. И дальше уже врач будет подбирать тактику лечения в зависимости от состояния конкретной пациентки.

В любом случае лечение начинается с консервативной терапии. Это особенно актуально для беременных, где мы стараемся максимально избежать оперативного вмешательства. Далее все зависит от динамики: если на фоне терапии состояние улучшается, тогда мы рекомендуем строгую диету, внимательное наблюдение и, как правило, воздерживаемся от операции до окончания беременности. В подобных случаях оптимальным временем для хирургического вмешательства становится послеродовый период.

Совсем другая ситуация, если приступ не удается купировать. В таких случаях возможны разные варианты действий, и каждая клиническая ситуация требует индивидуального подхода.

Вообще, золотым стандартом лечения желчнокаменной болезни является удаление желчного пузыря вместе с камнями — холецистэктомия. Все альтернативные методы, которые можно встретить в интернете (растворение камней, их дробление или удаление только камней без пузыря), не имеют научного подтверждения и в современной медицине не применяются.

Что касается беременности, ситуация здесь сложнее. Проведение операции крайне нежелательно в первом триместре, когда происходит формирование плода и существует риск воздействия на него анестезии и хирургического вмешательства. В третьем триместре операция также затруднительна, так как увеличенная матка практически полностью заполняет брюшную полость.

Таким образом, если у беременной женщины возникают частые и тяжелые приступы, требующие радикального лечения, оптимальным временем для холецистэктомии считается второй триместр.

В тех же случаях, когда выполнить полноценную операцию невозможно или слишком рискованно, применяются временные, симптоматические методы: пункция желчного пузыря или его дренирование с установкой трубки для оттока желчи и снятия воспаления. Это не лучший вариант, но иногда он является единственно возможным.

Когда камни попадают в протоки, то это уже считается осложнением желчнокаменной болезни. Чаще всего такое происходит, когда камни мелкие, до 5−6 мм. Дело в том, что желчный пузырь — это своего рода мешочек, который соединен с магистральным общим желчным протоком через пузырный проток. Диаметр этого протока как раз около 5 мм. Поэтому небольшие камни могут пройти через пузырный проток и попасть в общий желчный проток.

В таких случаях могут развиться серьезные осложнения: острый панкреатит (воспаление поджелудочной железы) или механическая желтуха. У беременных такие состояния особенно опасны. В этих ситуациях мы не смотрим, на каком сроке находится пациентка. Наша задача — устранить препятствие, убрать камень из протока и восстановить нормальный отток желчи из печени в кишечник.

Для этого не выполняют полостную или лапароскопическую операцию. Этим занимаются специалисты эндоскопической службы — эндоскопические хирурги. С помощью специальной аппаратуры они через рот проходят пищевод, желудок, двенадцатиперстную кишку и в зоне выхода желчи удаляют камень.

А уже следующим этапом решается вопрос: нужно ли выполнять радикальную операцию по устранению причины (то есть удалять желчный пузырь) или ее можно отложить до послеродового периода.

Обычно после операции пациентка остается в стационаре один-два дня. В этот период мы проводим контрольные исследования, и, если все в порядке, пациентку выписывают домой.

Как правило, мы используем внутрикожные швы — они практически незаметны и не требуют снятия. Пациентке остается лишь минимальная обработка шва самостоятельно дома или в поликлинике. Для контрольного осмотра возвращаться в стационар не требуется.

Повязки уже на 3−4-е сутки также не нужны.  Кроме того, с этого времени уже можно принимать душ, гулять, постепенно возвращаться к привычной активности.

Обрабатывать и следить за швами, конечно, необходимо, но обычно это требуется лишь в течение первой недели после операции. Как и любые другие ранки на теле, они достаточно быстро заживают, и уже через неделю следов практически не остается. В дальнейшем, на мой взгляд, каких-либо серьезных последствий это не влечет.

В большинстве случаев бандаж не нужен. Допускается использование специализированного бандажа для беременных или поддерживающего бандажа на переднюю брюшную стенку, но острой необходимости в этом, как правило, нет.

Далее пациентки могут вести обычный образ жизни. Возможно, врач порекомендует некоторые ограничения в питании, но физическая активность, а также естественные роды не противопоказаны. Это связано с тем, что лапароскопия сопровождается меньшей вероятностью образования спаек в брюшной полости и снижает риск появления послеоперационных грыж.

После удаления желчного пузыря в организме происходит определенная перестройка. Это не бесполезный орган — он накапливает желчь и выбрасывает ее в нужный момент. После операции его функцию частично берут на себя желчные протоки, которые постепенно расширяются.

Поэтому могут возникать особенности в пищеварении после операции. В связи с этим всем своим пациентам я обычно рекомендую придерживаться принципов частого дробного питания и соблюдать щадящую диету: избегать жирного, жареного и острого. Это необходимо для того, чтобы организм смог адаптироваться к отсутствию желчного пузыря и нормализовать свою работу.

Здесь важно исходить из вопроса грудного вскармливания. Любая операция проводится под общим наркозом, что предполагает использование наркотических препаратов. Вследствие этого женщине на некоторое время придется прекратить кормление грудью, что, безусловно, вызовет определенный дискомфорт и для нее, и для ребенка. Поэтому если у женщины нет выраженной клинической симптоматики, а присутствует лишь так называемое носительство камней, то проведение операции можно отложить до окончания периода грудного вскармливания. Это может быть и 1,5−2 года, если не будет приступов. После завершения кормления уже можно спокойно спланировать хирургическое вмешательство.

Если же заболевание начинает беспокоить женщину, возникают регулярные приступы или становится невозможно соблюдать необходимую диету, то стоит заранее подготовиться и выбрать оптимальное время для хирургического вмешательства. В случае острой ситуации, конечно, выбора уже не остается — женщину необходимо оперировать.

Здесь в первую очередь речь идет о предупреждении ожирения и гиперхолестеринемии, особенно если мы говорим о холестериновых камнях.

Важную роль играет диспансеризация и регулярное наблюдение за своим состоянием. С помощью ультразвукового исследования можно частично оценить плотность желчи и наличие нарушений ее оттока. Если выявляются изменения, стоит обратиться к гастроэнтерологу, чтобы обсудить возможные меры, будь то коррекция состава желчи или назначение желчегонных препаратов.

Как мы уже говорили, желательно ограничить жирную, жареную и острую пищу, сладости вроде тортов, а также быстрые углеводы — все то, что повышает уровень холестерина и, соответственно, способствует образованию камней.

Кроме того, колебания веса, когда человек резко набирает килограммы, а затем быстро худеет, также могут приводить к изменению состава желчи и формированию камней в желчном пузыре.