Пора рожать: когда нужна стимуляция родов?

Конечно, предпочтительным и лучшим вариантом начала родов однозначно является их спонтанное, то есть самостоятельное, начало. Но иногда этого не происходит, и требуется индукция, или стимулирование, родовой деятельности.

Согласно данным клинических рекомендаций, частота индукции родов в мире варьируется от 6,8 до 35,5 %, в России — около 7,6 %. При этом количество случаев стимуляции родов растет, что связано с увеличением числа женщин с ожирением, поздней первой беременностью и различными соматическими заболеваниями (диабет, артериальная гипертензия и т. д.).

Как я уже сказал, стимуляция проводится в случаях, когда сохранять беременность и ждать естественного начала родовой деятельности рискованно. Это происходит при различных ситуациях:

• дородовой разрыв плодных оболочек после 37 недель (в случае выбора активной тактики ведения);
• внутрипеченочный холестаз беременных;
• выраженное многоводие или маловодие;
• гестационный сахарный диабет, гипертония, преэклампсия;
• крупный плод (более 4000 г);
• переношенная беременность или тенденция к перенашиванию (срок больше 41 недели);
• быстрые или стремительные роды в анамнезе — в таких случаях индукцию родовой деятельности делают, чтобы предотвратить внезапные роды вне родильного дома.

В целом, способы родостимуляции бывают медикаментозными, когда используются различные препараты, и немедикаментозные.

К медикаментозным относят назначение пациентке антагониста прогестерона, простагландина Е2 или окситоцина.

Антагонист прогестерона — стероидный препарат, который блокирует действие гестагеновых рецепторов, за счет чего усиливается сократительная функция миометрия (мышечного слоя матки). Данный метод применяется при незрелой шейке матки, стимулирует созревание шейки и начало родовой деятельности.

Простагландин Е2 также активизирует сокращения матки и повышает тонус ее мышц. Применяется в виде геля для интравагинального или интрацервикально введения. При местном применении усиливает кровоток в матке, помогает размягчить, выровнять и раскрыть шейку матки, а также стимулирует сокращения ее гладких мышц. Очень важно, чтобы введение препарата осуществлялось врачом. Кроме того, необходим строгий контроль КТГ из-за высокого риска гиперстимуляции. Тем не менее, метод довольно эффективен при незрелой или недостаточно зрелой шейке и часто используется для ускорения начала родов.

И, конечно, окситоцин. Этот гормон в принципе является главным в родовой деятельности, так как способствует сокращению мускулатуры матки и помогает прохождению плода по родовым путям. Окситоцин применяется при зрелой шейке матки, вводится внутривенно по определенной схеме дозированно инфузоматом в непрерывном режиме. Действовать он начинает быстро (буквально через несколько минут), и также требует постоянного КТГ-мониторирования.

Среди немедикаментозных методов сегодня используются гигроскопические расширители. Они вводятся врачом в шейку матки, постепенно впитывают влагу, увеличиваются в объеме и растягивают ткани. Это, в свою очередь, стимулирует выработку естественных простагландинов, которые способствуют созреванию шейки матки.

Также применяется цервикальный баллонный катетер, например, катетер Фолея. Он вводится в шейку матки врачом и механически растягивает ткани, что также помогает шейке «созреть». Преимущество этого метода в том, что он не вызывает гиперстимуляции, то есть при необходимости его можно сразу убрать, и никакого отсроченного действия этот метод иметь не будет.

Еще один метод — амниотомия, то есть прокол плодного пузыря. Этот способ используется только при зрелой шейке матки. Врач прокалывает пузырь в родильном отделении, при этом проводится контроль состояния плода с помощью КТГ. Амниотомия помогает запустить родовую деятельность, но увеличивает продолжительность безводного периода, что может повысить риск инфекционных осложнений при затяжных родах.

Вообще, в медицинской практике принято разделять стимуляцию родовой деятельности на два этапа: преиндукция родов и индукция родов.

Преидукция родов — это подготовка неготовых к родам родовых путей (шейки матки). Уже на этом фоне иногда начинаются роды, но чаще просто улучшается готовность родовых путей, то есть постепенно шейка матки становится зрелой. И это дает возможность дальше применять уже индукцию родов.

К методам преиндукции относится использование расширителей, баллонов, а также применение препаратов антагониста прогестерона и простагландина Е2. То есть это те методы, которые в первую очередь воздействуют на шейку матки.

Индукция родов — это уже стимуляция начала схваток или усиление слабых схваток. И тут используется чаще всего амниотомия и введение окситоцина.

Таким образом, основным фактором, обуславливающим выбор метода, является степень зрелости шейки матки (по шкале Бишоп). Врач оценивает длину, консистенцию, раскрытие и отклонение (кпереди/кзади) шейки матки, расположение головки плода относительно шейки матки. Также учитывают срок гестации, индекс массы тела, состояние и вес плода, количество вод, соматические заболевания и наличие осложнений беременности.

Доказательная медицина не подтверждает эффективность названных народных методов. Например, секс гипотетически может повлиять на родовую деятельность через простагландины в сперме и выработку окситоцина, но этот эффект далеко не всегда реализуется. Мытье полов, подъем по лестнице и другая физическая нагрузка допустимы при хорошем самочувствии, но это не является методом стимуляции, скорее, способ как-то занять время и отвлечься от утомительного ожидания начала родов, особенно в последние недели беременности. А вот горячая ванна (именно горячая, не теплая) потенциально небезопасна в последние недели беременности, так как может вызвать гипотензию (резкое снижение давления), что также небезопасно и для плода.

Основной риск — это чрезмерная родовая активность, или гиперстимуляция, которая может привести к ряду осложнений. Например, она способна вызвать гипоксию плода, дистресс и нарушение сердечного ритма малыша.

При стимулировании родовой деятельности, если выбранный метод не соответствует состоянию родовых путей, возрастает вероятность разрывов мягких тканей, шейки матки или даже самой матки.

Немедикаментозные методы и длительный безводный период увеличивают риск инфекционных осложнений.

Также возрастает вероятность послеродового кровотечения, поэтому важно внимательно следить за состоянием женщины в послеродовом периоде.

Отмечу, что при зрелой шейке матки и при правильной тактике индуцирования родов, особенно у повторнородящих, риск операции не повышается. Это касается только тех ситуаций, когда шейка матки остается незрелой, например, если не было получено должного ответа от организма беременной при этапе преиндукции родов или сразу начата индукция родов без должной оценки готовности шейки матки.

В таком случае чаще происходит:

• оперативное родоразрешение;
• аномалия родовой деятельности (дискоординация, слабость);
• затяжные/длительные роды.

Стимуляцию родов проводят тогда, когда выработан план родов через естественные родовые пути и такие роды возможны в случае их начала. Таким образом, противопоказания к стимуляции можно разделить на две группы: противопоказания к конкретному методу стимуляции и противопоказания к родам через естественные родовые пути в целом.

К наиболее частым противопоказаниям к использованию определенных методов стимуляции родов относятся:

• аллергия на препарат или другие компоненты системы — в таком случае можно выбрать другой метод;
• одновременное введение окситоцина или других стимуляторов родовой деятельности;
• предлежание плаценты;
• влагалищное кровотечение невыясненной этиологии во время беременности;
• несоответствие размеров головки плода и таза матери;
• неправильное положение плода (тазовое, поперечное);
• нарушение состояния плода;
• разрыв шейки матки 3-й степени или серьезная операция на шейке матки;
• разрывы матки в анамнезе или истонченный рубец на матке;
• текущий инфекционно-воспалительный процесс во влагалище, шейке матки;
• тяжелое общее состояние роженицы;
• ситуации, когда есть другие противопоказания к вагинальным родам в целом.

И, конечно, методы стимуляции не требуются, когда родовая деятельность началась, у женщины уже есть схватки и они хорошей силы.