Меконий новорожденных: каким он должен быть?

Меконий — это первородный кал новорожденного. Он начинает формироваться еще во внутриутробном периоде и состоит из поглощенных плодом веществ: переваренных клеток кишечного эпителия, пушковых волосков (лануго), слизи, околоплодных вод, желчи и воды. Меконий вязкий, липкий и практически не имеет запаха.

В норме первый меконий должен отойти в течение 24 часов после рождения. У подавляющего большинства доношенных новорожденных это происходит в первые сутки жизни и практически у всех не позднее 48 часов. Если же по истечении 48 часов после родов первородный кал отсутствует, это считается отклонением от нормы и требует проведения дополнительного обследования.

В норме меконий очень темного цвета — от зеленовато-черного до почти черного. Такой оттенок ему придает высокий уровень билирубина (желчного пигмента), накопившегося в кишечнике плода. Необычно бледный оттенок (серый, почти белый, бледно-желтый) вместо привычного темно-зеленого может указывать на проблему с оттоком желчи или инфекцию. Если же в меконии появляются примеси красного цвета (крови), то это может свидетельствовать о кровотечении в пищеварительном тракте либо о том, что ребенку в пищеварительный тракт попала материнская кровь.

Консистенция мекония в норме вязкая, тягучая, напоминающая смолу. Однако у одних детей меконий может быть более жидким, а у других — более густым, и при отсутствии иных симптомов это также может считаться вариантом нормы. Вместе с тем очень водянистый, обильный стул в первые дни жизни, особенно если он повторяется слишком часто, может быть признаком проблемы, например, кишечной инфекции или другой патологии, вызывающей диарею. С другой стороны, чрезмерно густой, «замазкообразный» меконий иногда отходит с затруднениями — это наблюдается при синдроме мекониевой пробки или мекониевом илеусе, когда густой первородный кал перекрывает просвет кишечника.

Важно также учитывать объем и динамику стула: нормой считается отхождение мекония в первые три дня жизни, если же после этого срока в кале ребенка не появляется примеси обычного желтого стула, это может указывать на недостаточное питание. В такой ситуации следует проверить режим кормления и состояние ребенка.

Если в первые двое суток стула не было, это не нормально. Требуется дополнительное обследование для выявления возможных причин. Задержка отхождения мекония обычно сопровождается вздутием живота, беспокойством ребенка и патологическими срыгиваниями (обильные, рвота «фонтаном», с примесями).

Наиболее частые причины:

• пороки развития аноректальной области и толстого кишечника;
• мекониевый илеус и синдром мекониевой пробки. Такое бывает даже у здоровых детей, особенно если были факторы риска. После того, как пробка выходит, состояние нормализуется;
• другие редкие патологии, при которых нарушается нервно-мышечная регуляция, такие как врожденный гипотиреоз, поражение спинного мозга и другие.

Способ родоразрешения может в некоторой степени влиять на скорость отхождения мекония, хотя это и не самый значимый фактор. Исследования показывают, что дети, рожденные через естественные родовые пути, обычно испражняются меконием несколько быстрее, чем дети, появившиеся путем планового кесарева сечения. Предполагается, что гормональные и физиологические изменения при родах стимулируют работу кишечника новорожденного. Также ускорить отхождение мекония могут роды через естественные родовые пути в тазовом предлежании.

Выход мекония в амниотическую жидкость встречается в 8−20 % всех родов. Причем после полных 42 недель частота может достигать 23−52 %. Чаще подобное наблюдается при переношенной беременности, длительных или осложненных родах, либо когда плод испытывает гипоксию перед родами.

Для ребенка меконий в водах опасен тем, что может попасть в дыхательные пути. Это приводит к синдрому аспирации мекония — тяжелому нарушению дыхания у новорожденного. Меконий в легких вызывает воспалительную реакцию, способен привести к пневмонии, дыхательной недостаточности и стойкой легочной гипертензии. 1−9 % новорожденных, у которых воды были окрашены меконием, имеют картину синдрома мекониальной аспирации.

Заподозрить аспирацию можно уже при рождении, если околоплодные воды были зелеными и густыми. Но есть и специфические признаки у самого новорожденного:

• кожа, пуповина и ногти ребенка могут быть окрашены в желтовато-зеленый цвет из-за длительного контакта с меконием;
• нарушения дыхания сразу после рождения, в тяжелых случаях дыхание может вовсе отсутствовать, так как дыхательные пути закупорены меконием;
• низкая оценка по шкале Апгар также важный диагностический критерий.

Меры помощи при аспирации мекония направлены на как можно более скорое восстановление проходимости дыхательных путей и поддержание дыхания ребенка. В настоящее время рекомендуется дифференциальный подход к оказанию помощи в родильном зале. Если у ребенка сразу после рождения отмечается хороший мышечный тонус, активное самостоятельное дыхание или громкий крик, нормальный уровень ЧСС, то санация трахеи не проводится. Если же у ребенка отмечается сниженный мышечный тонус, неэффективное или ослабленное дыхание, сразу после рождения проводится интубация трахеи с последующей санацией. В дальнейшем проводится респираторная поддержка при наличии показаний. Малыша с синдромом мекониальной аспирации переводят в отделение реанимации новорожденных для дальнейшего наблюдения и лечения.

Есть факторы, которые могут сказаться на отхождении мекония, в том числе внутриутробном. Например, если беременность протекала с осложнениями, то ребенок мог испытывать гипоксию. Переношенная беременность или, наоборот, тяжелая плацентарная недостаточность могут привести к внутриутробному выделению мекония. К факторам риска мекониальных вод также относят и вредные привычки мамы (курение, употребление наркотиков) — они ухудшают снабжение плода кислородом. Длительные тяжелые роды, инфицирование околоплодных вод (хориоамнионит) — все, что вызывает стресс у плода, повышает вероятность выхода мекония внутриутробно.

Имеют значение и некоторые заболевания матери. Например, гипотиреоз (дефицит гормонов щитовидной железы) ассоциирован с «вялой» работой кишечника у плода. У женщин с диабетом (в том числе гестационным) дети часто рождаются крупными и с относительно незрелой функцией кишечника. С этим связывают феномен «синдром малого левого сегмента ободочной кишки». Это временная функциональная непроходимость кишечника у новорожденных.

Безопасность клизм у новорожденных достаточно высокая при условии, что процедуру проводит медицинский специалист при наличии обоснованных показаний. Объем вводимой жидкости малый, используют изотонический раствор комфортной температуры, инструменты мягкие. Тем не менее, как и любое вмешательство, клизма может иметь риски: слишком высокая температура воды или неправильный электролитный состав чреваты нарушениями баланса, неосторожное выполнение — травмой слизистой оболочки кишки. Поэтому самостоятельно дома делать клизму новорожденному категорически не рекомендуется. Также в принципе не стоит злоупотреблять механическими стимуляциями стула без назначения врача.

Для большинства новорожденных никакого вмешательства не требуется — они самостоятельно опорожняют кишечник в положенное время. Поэтому ситуации, когда приходится стимулировать отхождение мекония, довольно редки. Они возникают либо у недоношенных детей, для которых допустима более длительная задержка выхода мекония, либо при вышеупомянутых патологических состояниях.

У очень незрелых детей меконий бывает более жидким и светлым, поскольку накопилось меньше билирубина, и кишечник мог содержать больше жидкости. По мере приближения к сроку гестации меконий густеет.

Раньше считалось, что меконий стерилен, но сейчас доказано обратное. Интересно, что у недоношенных детей меконий содержит меньше бактерий и менее разнообразную микрофлору, чем у доношенных. Более половины образцов мекония у недоношенных все же имеют бактерии, но их спектр скуднее, а колонизация кишечника идет медленнее. С увеличением гестационного возраста разнообразие бактерий растет — к моменту доношенности в меконии уже присутствует множество видов, полученных от матери внутриутробно.

Отклонения можно заподозрить по следующим критериям:

• время отхождения мекония. Как уже говорилось ранее — первые 24 часа жизни, в некоторых случаях до 48 часов. Если у новорожденного не было стула более 2 суток — это повод обратиться к врачу;
• цвет — обычно темно-зеленый или почти черный. При появлении светлого или обесцвеченного стула, а также примеси крови необходимо показать малыша врачу;
• в норме меконий очень липкий и тягучий, мажущий, но не твердый. Если вдруг при первой дефекации стул у ребенка плотный, «колбаской» или комками, это может означать запор или обезвоженность. Меконий не должен выходить фрагментами или шариками;
• должны насторожить: упорная рвота (особенно с желчью — зеленоватого цвета), сильное вздутие живота, вялость, отказ от еды, изменения цвета кожных покровов.

Нормально, если ребенок после отхождения мекония спокоен, активен, у него мягкий живот и хороший аппетит.