Эпидуральная анальгезия: врач отвечает на самые частые вопросы!

Зачастую наши пациентки путают понятия анестезии и анальгезии, хотя они принципиально различаются.

Анальгезия, применяемая для обезболивания при естественных родах, — это снижение болевой чувствительности при сохранении других видов ощущений, в том числе двигательной активности. Во время анальгезии пациентка может передвигаться и совершать какие-то действия, при этом болевая чувствительность уменьшается, но не исчезает полностью.

Анестезия, напротив, предполагает полное выключение как болевой чувствительности, так и двигательной активности. Она используется практически во всех случаях проведения операции кесарева сечения.

Основным показанием для обезболивания родов является желание самой женщины. Болевые ощущения при схватках неизбежны, но воспринимаются и переносятся каждой пациенткой по‑разному: у кого-то они выражены сильнее, у кого-то слабее. Поэтому личное желание женщины уменьшить боль уже является достаточным основанием для проведения эпидуральной анальгезии. И никто не может ей этого запретить.

Важно понимать, что право на обезболивание в нашей стране закреплено федеральным законодательством о защите здоровья граждан. Каждый человек имеет право на адекватное обезболивание, независимо от причины возникновения боли. В случае родов, которые сопровождаются выраженными болевыми ощущениями, женщина также имеет полное право на обезболивание.

Перед назначением процедуры соблюдаются определенные этапы. Одним из них является оценка боли по так называемой визуально-аналоговой шкале (от 1 до 10 баллов). Если женщина оценивает интенсивность схваток на уровне 4−5 баллов и выше, то это считается достаточным основанием для проведения эпидуральной анальгезии. Такой подход позволяет обеспечить комфортное и безопасное течение родов для пациентки.

Во время родов при появлении болевых ощущений у роженицы часто наблюдается учащение дыхания и гипервентиляция, а также выброс в кровь медиаторов воспаления и катехоламинов. Эти вещества попадают в организм как матери, так и ребенка, что может приводить к изменениям в их состоянии.

Поэтому вопрос обезболивания в родах — это в принципе не прихоть, а медицинская необходимость. Важно правильно определить показания и выбрать подходящий момент для проведения анестезии. Однако на практике многие женщины стараются терпеть до последнего, рассчитывая родить без эпидуральной анальгезии, так скажем, «естественно». К сожалению, в большинстве случаев это приводит лишь к чрезмерным страданиям, а избежать обезболивания все равно не удается.

При появлении выраженных болевых схваток (оценка боли 4−5 баллов по шкале) приглашается врач-анестезиолог. Он осматривает пациентку, уточняет наличие хронических заболеваний, аллергических реакций на препараты, которые могут использоваться для обезболивания, а также выявляет возможные противопоказания к проведению процедуры. После этого оформляется индивидуальное добровольное согласие, в котором подробно разъясняются возможные риски и осложнения. Несмотря на то, что они возникают редко, процедура является серьезным вмешательством и требует внимательного отношения.

После изучения медицинской документации, лабораторных данных и осмотра пациентки врач-анестезиолог вместе с медицинской сестрой приступают к выполнению эпидуральной анальгезии. Как правило, процедура проводится в индивидуальном родовом боксе. Положение пациентки может быть сидячим или лежачим в зависимости от ситуации и удобства врача.

Сначала проводится местное обезболивание кожи и подкожной клетчатки раствором лидокаина в месте предполагаемой пункции. Это необходимо, так как эпидуральная игла имеет достаточно большой диаметр, и ее введение без предварительной анестезии сопровождается выраженной болью.

После этого выполняется пункция эпидурального пространства, куда через иглу устанавливается специальный катетер — тонкая гибкая трубочка. Через этот катетер вводятся местные анестетики в определенных концентрациях и дозировках. Эти препараты частично блокируют проведение болевых импульсов от матки, что значительно снижает интенсивность схваток и улучшает общее состояние женщины в родах.

К сожалению, противопоказания к проведению эпидуральной анальгезии существуют. Все они документально зафиксированы, в том числе в клинических рекомендациях Министерства здравоохранения РФ.

Основные противопоказания:

• нарушения системы свертывания крови. В практике это чаще всего выражается снижением уровня тромбоцитов. Такое состояние значительно повышает риск кровотечений и является абсолютным противопоказанием;
• инфекционно-воспалительные процессы в зоне предполагаемой пункции. Например, флегмона или другие гнойные поражения мягких тканей;
• наличие татуировки в месте предполагаемой пункции. Несмотря на распространенность этого явления, оно по-прежнему считается противопоказанием. Связано это с тем, что пигмент, введенный в слои кожи (эпидермис и дерму), потенциально рассматривается как источник инфекции, независимо от качества красителя.

Сегодня не существует понятий «рано» или «поздно» для обезболивания. Несколько десятилетий назад основным ориентиром для назначения анальгезии, в том числе в родах, считалось раскрытие шейки матки. В настоящее время необходимость обезболивания никак не зависит от степени раскрытия. Оно не оказывает значимого влияния на продолжительность родов.

Кроме того, даже при поступлении пациенток с уже значительным раскрытием шейки матки мы также проводим обезболивание, обеспечивая максимально комфортное течение родов.

К наиболее распространенным, хотя и относительно редким возможным осложнениям относятся:

• недостаточный или неполный обезболивающий эффект;
• случайное повреждение твердой мозговой оболочки во время установки катетера.

В последнем случае возможно истечение небольшого количества спинномозговой жидкости, что в послеродовом периоде может сопровождаться головными болями. Подобное осложнение встречается менее чем у 1% пациенток.

Подобные риски существовали всегда и, к сожалению, полностью исключить их невозможно. Однако в настоящее время для повышения безопасности и снижения вероятности осложнений мы используем ультразвуковую навигацию при проведении эпидуральной анальгезии.

Все зависит от порога болевой чувствительности пациентки и от ее ожиданий. Если анестезиолог и акушер-гинеколог заранее объясняют, как действует эпидуральная анальгезия, какие ощущения сохраняются и как именно снижается болевая чувствительность, то, как правило, роды с эпидуральной анальгезией проходят положительно.

Иногда встречаются пациентки, которые из-за особенностей психоэмоционального состояния во время родов нередко считают, что эпидуральная анальгезия не подействовала. Но обычно это не так. Конечно, существуют морфологические особенности организма, при которых эффект эпидуральной анестезии может быть несколько снижен, но говорить о том, что обезболивание не подействовало совсем, нельзя.

Например то, что в большинстве случаев женщины устают в начале родовой деятельности и потому засыпают после установки эпидурального катетера. Это позволяет им восстановить силы перед самым важным моментом — рождением ребенка.

Одним из дополнительных преимуществ эпидуральной анальгезии является возможность безболезненно проводить необходимые медицинские манипуляции после родов. Так как катетер остается еще на несколько часов, при необходимости осмотра или ушивания разрывов мы можем ввести дополнительный анестетик. В результате болевая чувствительность практически полностью выключается, и пациентка чувствует себя комфортно даже во время таких процедур.